第十一章 医疗社会保障-课件.pptVIP

第十一章 医疗社会保障 目的与要求： 明确医疗保险的定义、特征 理解基金的筹集、支付方式及费用分担方式 把握医疗保险制度的主要模式、改革趋势及我国医疗保险的现状、问题及改革情况 重点、难点： 医疗保险的特征 医疗保险基金的支付方式、费用分担方式 医疗保险制度的主要模式 第一节 医疗保险特征及体系 一、医疗社会保险的定义与特征 （一）定义 （二）特点 1、普遍性：覆盖面最广、作用最频繁 2、复杂性：疾病风险的复杂、三方两个市场 3、短期性、经常性：疾病风险的突发性和随机性 4、待遇支付不完全根据缴费多少，与医疗费用直接相关 医疗保险的复杂性 三方两个市场 保险人 医疗服务供方 被保险人 存在道德风险行为 被保险方的道德风险 （医患合谋，过度消费医疗产品） 表现在两个方面： 医疗供方的道德风险 （供给诱导需求） 根源：医疗供方与保险人信息不对称， “医学不是严格的技术，而是不严格的艺术” 背景资料　　中国最昂贵的死亡 　　一位老人在哈尔滨某医院住院67天，住院费用139.7万元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。 天价医药费账单细节 一、多收费。病房化验多收了128次，医院只承认多收了3次。二、乱收费。RH血型鉴定、血小板交叉配合实验等11个项目，既没有医嘱，也没有化验报告单，却被收费895次。三、重复检查。住院期间被收费化验2925次，平均一天44次。 黑幕一：以假当真--7元假药冒充真药翻近20倍卖出　　珠海警方最近成功侦破一起生产、销售假冒丽珠牌参芪注射液案件，令人吃惊的是疑犯竟是某医药公司的医药代表，他在出租屋内将7元价格的药品“贴”上130元价格出售 黑幕二：回扣、贿赂--医院每个人都要孝敬到　　 他说，按照行规，每种药进医院前都要交纳“进院费”。一般的三甲医院在1.5万至2万左右，二甲医院是1万元。院长一般会一本正经地对医药代表说：“这个事你们找药剂科主任谈。”等医药代表把钱给了药剂科主任，药剂科主任自然会把大头贡献给院长，一般在8000—10000元左右，余下的则塞进自己的腰包 黑幕三：高药价--零售价=出厂价x5x1.15　　 他说，其实，医药定价多数都有一个公式即市场零售价／1.15就是给医院的批发价，医院的利润就是15％。他从厂家拿到的价格就是批发价的20％，即所谓的“20扣”。零售价／1.15x0.2=出厂价，这就是医药行业药品定价的潜规则. 二、医疗保险的筹资 （一）原则 以支定收，收支平衡，略有结余 （二）财务模式 现收现付模式 费率计算与调整 （三）筹资来源：责任分担 1、被保险人：缴纳保险费 2、单位（雇主）缴纳保险费； 3、政府资助 政府资助项目 a、为政府雇员缴纳保险费 b、为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）实行补贴 c、基金出现赤字时给予补助 d、专项税划入基金 e、税前列支保险费 （四）筹资方式 1、固定保险费金额 2、与工资挂钩——工薪税（主要） 3、与收入挂钩 4、按区域缴纳 三、医疗保险基金的给付 （一）原则 1. 以收定支，收支平衡 2. 权利与义务对等 （参保人履行缴费义务，医疗服务提供方提供安全、合格的服务） 3. 按时、足额、合理偿付 （二）给付项目 治疗性服务、辅助性服务和基本药物 四、医疗社会保险的支付方式（控制道德风险的主要手段） （一）医疗保险费用分担方式（控制被保险人的道德风险行为） 1、扣除保险：（部分自付：起付线，起保线） 2、共付保险：（超过起付线以上的部分由保险人与被保险人共同按比例分摊） 3、限额保险：（最高支付限额，封顶线） ★三段通道式” 实行三段通道式 在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来制付。 （二）费用支付方式 1、按支付对象划分