杂物电梯施工自检报告范本.docVIP

曳引式杂物电梯 施 工 自 检 报 告 设备编号 使用单位 XXXXXXXXXXXXXXX公司 杂物电梯施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 □移装 设备名称： 曳引式杂物电梯 轿厢尺寸：长 (mm)宽 (mm)高 (mm) 型 号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 竣工日期： 年 月 日 是否可进入机房 □是 □否 是否运送规则物品 □是 □否 是否可进入井道 □是 □否 是否允许公众进入 □是 □否 是否可进入底坑 □是 □否 是否为窗台式 □是 □否 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及第1号修改单的规定、电梯设计文件、安装说明的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 说 明 1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的安装、改造、重大维修、移装的自检。 2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及第1号修改单 GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》 杂物电梯设计文件 杂物电梯安装说明 3、“自检结论”、“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定及第1号修改单。 6、对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按监督检验的内容、要求和方法进行检验，其余项目按定期检验项目及要求进行检验。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验、制造、使用单位专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点及编号 安全管理人员 联系电话/手机 型 号 产品出厂编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 开门方向 □水平 □垂直 轿厢规格 深 mm 宽 mm 高 mm 层站门 层 站 门 使用单位 组织机构代码 控制方式 （ □按钮手动门 □按钮自动门 □ ） 控制 自 检 结 论 经检验，涉及杂物电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，杂物电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及第1号修改单的规定，同时达到杂物电梯设计文件及安装说明的要求，自检合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 自检单位（盖章）