开窍法在温病治疗中的应用——刘景源.pptVIP

开窍法在温病治疗中的应用 北京中医药大学 刘景源 开窍法，是开通心窍，苏醒神志的治法。中医学理论认为心主神志，在温病过程中如果出现心窍闭阻，心神内闭，神志昏迷的病变，就必须用开窍法进行治疗。应当说明的是，温病中的神志昏迷，不一定都是窍闭所引起，所以不是窍闭所引起的神昏，就不包括在开窍法的治疗范围之内。比如说，热邪扰心也可以引起神志 昏迷，但它的病机是热邪扰动，心神外越，所以就只能用清热法治疗而不能用开窍法。开窍法一般可以分为两类，一类是针对温热病的清心豁痰开窍法；一类是针对湿热病的芳香化浊开窍法。 一、清心豁痰开窍法在温热病 神昏治疗中的应用 温热病过程中所出现的神昏，既可以见于气分证，更可以见于营分证、血分证，既可以因热扰心神，心神外越所引起，也可以因痰热蒙蔽心包，心神内闭所引起。因其证候不同，治法也各异，因于热者应泄热以醒神，因于热痰者应清热豁痰，开窍醒神。这里只讲述清心豁痰开窍法在痰热蒙蔽心包所引起的窍闭神昏证治疗中的应用。 痰热蒙蔽心包证 痰热蒙蔽心包证，又称为热入心包证，其临床表现是：身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，或四肢抽搐，舌蹇，色鲜绛苔黄燥，脉细滑数。 分析其病机，叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。这里所说 的“逆传心包”，是指热陷心包证。心包是心的包膜，心主的宫城，它代心用事，也代心受邪，心包的病变实际上就是心的病变。热陷心包肯定要损伤心阴，消耗心气，所以它属于营分证。逆传心包的“逆”字，有两方面的含义。第一个方面是指热邪不是由上焦肺系顺传于中焦阳明气分，而是直接就陷入上焦营分，所以称这种传变 形式为逆传；第二个方面的含义是指这种传变形式对人体有实质性的损害，损伤了血中津液，是心气、心阴不足而邪气内陷的急危重证，所以病情凶险，预后不良，属于逆证。热陷心包的“陷”字，是指热邪没有顺传中焦阳明气分，而是直接就侵犯心主，危及君主之官，就如同强敌来犯，长驱直入，直接就攻陷了皇宫，因宫城 陷落而危及君主，“主不明则十二官危”，意味着病情凶险，预后不良。 还应当搞清楚一个问题，叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺”，究竟是指肺的卫分证还是肺的气分证？叶氏所说的肺，是指肺系，它既包括卫分，也包括气分。也就是说，不论由肺的卫分还是由肺的气分传入心包，因为都没有经过顺传中焦阳明气分的 过程，所以都称为“逆传心包”，不能狭隘地理解为只有从肺的卫分传入心包才是逆传。 如果热邪由上焦手太阴肺系顺传中焦阳明气分，再进而由阳明气分传入心包，则称为热入心包，因其不是由上焦手太阴肺系逆传而来，就不属于“逆传”，所以就不称热陷心包，而称为热入心包。由此可见，热入心包 的称谓所包含的范围广，它也包括了热陷心包，不论是热入心包还是热陷心包，都是因痰热蒙蔽了心包而致病，所以统称为痰热蒙蔽心包证，其证候与治法均相同。 痰热蒙蔽心包证的证候特点是既有热，又有痰。热，是由外感的热邪传入。痰是怎么生成的呢？有两种情况：一种情况是热邪灼液生痰。 津液是人体的营养物质，由水谷精微所化生。津液中既有水分，又有其它营养物质，热邪消耗了津液，使津液中的水分减少，其它物质就浓缩了，因凝聚而不流动了，不流动就不能营养人体，就变成了病理产物，这就是痰。痰生成之后，与热邪裹在一起，热越重痰越粘，痰越粘热越没有出路，从而形成恶性循环，蒙闭了心包。 再一种情况是病人平素就是痰盛体质，热邪入里之后，与痰结合，热邪煎熬痰液，热越熬则痰越粘，痰越粘则热越滞，从而蒙蔽了心包，这就是叶天士所说的“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。 身热灼手，说明病人体温很高，在39℃以上，但干热而无汗。身热，是热邪深入到营分，正邪相争所致。 热入营分必然损伤营阴而导致营阴不足，无源作汗，所以热虽高而无汗。四肢厥逆，是因为胶粘的热痰阻滞了气机，导致阴阳气不相顺接而阳气不达于四肢。因为四肢是人体的最远端，阳气最不容易达到，所以寒冷先从四肢末梢开始，并呈逆血流方向加重，也就是向心性加重的趋势。这种肢厥属热厥，热势越高，厥冷越重， 也就是通常所说的“热深厥甚”。热痰阻滞气机，肺气不宣而上逆，所以出现痰浊上壅，呼吸气粗，喉间痰鸣。热扰心神，神志昏迷，就出现谵语，但是心包外面被热痰包裹蒙蔽，心神不能外越而内闭，所以病人只谵语而不躁动。可以说，神昏而不狂躁是因于痰蒙，而谵语则是因于热扰，简单地说就是痰蒙热扰。如果痰热蒙蔽 更为严重，甚至会出现连谵语都没有而陷入深度昏迷，呈昏睡状态，对外界刺激没有任何反应，这就称为昏愦