上海市高校学生及家庭情况调查表.docVIP

上海师范大学学生家庭经济情况调查表 学生本人基本情况 学 号 姓 名 性 别 贴 一 寸 照 片 身份证号 出生日期 生 源 地 入学日期 年 月 日 所在学院 婚姻状况 已婚（ ）、未婚（ ） 专业名称 政治面貌 学 历 本科( )、专科( )、高职( ) 民 族 入学前户口 农业户口（ ）、非农业户口（ ） 籍 贯 学 制 手机号码 学 费 元 住宿费 元 月生活费 元 烈士或优抚对象子女 是（ ） 否（ ） 本人健康状况 健康（ ）残疾（ ）大病（ ）其他（ ） 家庭及成员情况 家庭所在省份 家庭地址 邮政编码 家庭所在地属 农村（ ）城镇（ ） 家庭电话 家庭人口数 人 人均月收入 元 称谓 姓 名 出生日期 工作（学习）单位 现月收入 职 务 08年收入 健康状况 家庭类型 健全（ ）、父母一方亡故（ ）、父母双亡（ ）、父母离异（ ）、大病（ ）、残疾（ ） 近3期家庭电话账单金额 近3期家庭电费账单金额 近3期家庭燃气费账单金额 近3期家庭水费账单金额 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 月份 家庭经济情况简述 经济上受到的资助 序号 资助项目名称 资助金额 资助开始时间 资助截至时间 资助周期 备注 社会救助部门意见 街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是民政部门）意见： （此表专门用于我校开展学生资助工作，不涉及其他事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系地址，便于我们联系工作。无“盖章”、“经办人签字”、“联系电话”、“联系地址”等信息的调查表无效，请予以配合！） 盖 章： 经办人签名： （请注明学生家庭成员中是否有人在本地区享受社会最低生活保障） 签 字 日 期： 年 月 日 联系地址 联系电话 （区号）- 本表为本人填写,内容真实,绝无弄虚作假及隐瞒。承诺人(学生): 填表日期： 年 月 日 注：本表供学生申请享受各项资助政策和措施之用，必须如实填写。本表一式两份，必须全部为原件，涂改无效