连续腰麻的应用历史及近况.docVIP

　　连续腰麻的应用历史和近况随着技术设备的革新，连续腰麻又一次被临床重视和广泛应用。本文就其临床应用历史及目 前应用现状作综述。连续腰麻(continuous spinal aneshesia，CSA)是指经蛛网膜下腔留置 导管,分次注射小剂量局麻药,以施行脊神经阻滞的麻醉方法。今就CSA的应用历史与临床应 用现状综述如下。?　　1 连续腰麻的应用历史?　　1.1 历史演变 1907年第75届英国医学年会上，由Dean提出蛛网膜下 腔留置大孔径导管以施行CSA的概念。1940年Lemmon详细描述在蛛网膜下腔留置17G或18G柔 软可曲的穿刺针，其外端再与橡皮管相连以施行连续腰麻。1944年Tuohy通过15G Huber穿刺 针把4号导尿管留置在蛛网膜下腔以施行连续腰麻，此为首次将导管技术引用于连续腰麻， 经临床应用，认为CSA是一种安全灵活的麻醉技术，与单次腰麻比较，不致增加腰麻后头痛( post-dural puncture headache，PDPH)的发生率。50年代初期Dripps在比较单次腰麻与CS A的研究中发现，CSA的麻醉失败率达8%,远高于单次腰麻(1.9％)：且穿刺异感高达33％，而 单次腰麻仅为13％。于此同时，由于连续硬膜外麻醉技术逐渐成熟，使CSA的发展受到影响 。又由于老年人腰麻后头痛的发生率较低，因此在其后的20余年中CSA主要用于老年病人和 高危病人脐以下部位的手术。1952年Brown对600例病人中应用16G Huber穿刺针施行CSA麻醉 ，失败率仅为2%,穿刺异感为14％，PDPH为9.8％，与单次腰麻者相似。1972年Giuffrid a对7 5例剖宫产病人应用21G穿刺针和24G导管施行CSA，观察到PDPH的发生率为16％,无其它神经 系统并发症和失败病例。同年Kallos等对121例髋关节手术病人 应用20G导管施行CSA，无一 例失败及出现并发症。1987年Denny等对117例平均年龄63岁的病人施行CSA，失败率为5.1％ ，PDPH的发病率小于1％，他推测PDPH发病率低的原因可能与导管长时间留置在硬脊膜穿刺 针孔周围，由此产生炎性反应，当拔除导管后炎性肿胀封闭了硬脊膜上的穿刺针孔有关，因 此避免脑脊液漏出，降低了PDPH[1]。1995年Van Gessel在前瞻性研究中发现，技 术一般的麻醉科医师操作CSA，其失败率为6％；而在有经验的医师操作，其成功率可达100 ％，且在100例病人中未发生PDPH[2]。1997年Horlocker等回顾性调查476例CSA病 人，失败率为3.2％，PDPH的发生率也较低(3.4％)[3]。?　　1.2 微导管（28G）技术 CSA使用微导管技术始于80年代末期。此后H urley和Lanbert首先应用32G微导管技术，发现与单次腰麻比较，在年轻人PDPH的发生率上 未见增加，但32G微导管存在置管较困难，不易回抽脑脊液，注药阻力大，容易断管等不足 ，在预试验中失败率达15％。28G微导管在强度、注药速度等方面均优于32G微导管，且通过 22G腰穿针置入蛛网膜下腔也比较容易，因此获得了广泛推广。但在以后几年中，Rigler等 相 继报道应用28G微导管发生马尾综合征的病例[4]。1992年美国FDA对临床CSA禁 用小于24 G的导管。?1.3 Spinocath导管技术 1996年一种新型的针外导管(Spinocath)问 世，有22G和24G 两种导管，长约72 cm，内含27G或29G穿刺针芯，针芯为一根细长的金属丝 ，针尾用激光焊住，金属丝的前端较导管前端长出2～3cm。先用硬膜外腔改良Tuohy针穿刺 硬膜外腔，然后将Spinocath导管插入穿刺针内腔，针芯可以直接刺入蛛网膜下腔，留置导 管2～4cm于蛛网膜下腔后拔掉针芯。因为是导管内含针芯的设计，硬膜上的针孔可被导管完 全封闭，从而可减少脑脊液外漏。目前Spinocath导管已逐渐被临床麻醉采用[5,6] 。?　　2 连续腰麻的临床应用?　　2.1 CSA的优点 ①起效快，镇痛完善，肌松良好；②小剂量分次给药 达到预期的麻醉效果，用药量少；③循环，呼吸抑制轻微；④麻醉时间可充分延长；⑤应用 短效局麻药，术后恢复快；⑥可以在手术体位给药，增加了麻醉的灵活性；⑦可用于术后镇 痛和慢性疼痛的治疗。?　　2.2 CSA的适应证 CSA主要应用于下肢，下腹部及会阴部的手术麻醉 ，其主要应用于以下几方面：①老年及高危病人的手术麻醉。Favarel-Garigues等[ 7]在60例年龄大于70岁的老年人髋关节手术中比较单次腰麻和CSA对血流动力学的影响， 发现CSA组的平均动脉压下降19.9±1.6％，单次腰麻组下降40.2±1.9％，麻黄素的用量CSA