二尖瓣狭窄选读.ppt

MeSH编码 D008946 MeSH英文主题词 Mitral Valve Stenosis 疾病简介 二尖瓣狭窄是由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变，导致二尖瓣开放幅度变小、开放受限或梗阻，引起左心房血流受阻，左心室回心血量减少，左心房压力增高等一系列心脏结构和功能的异常改变。病因以风湿性最常见，在我国以北方地区较常见，多发生于20-40岁，女性多于男性。临床上大多为慢性表现。其他原因包括老年人二尖瓣环或环下钙化、先天性畸形等。预后主要取决于瓣膜狭窄程度、心房心室增大情况、心功能、基本病因、风湿活动复发以及是否出现并发症等情况。 疾病简介 早诊断早治疗是关键。本病目前尚无特效根治药物，心脏介入手术及外科手术治疗可根治。 辅助检查 心电图 P波增宽、呈双峰型（称之为二尖瓣型P波）；肺动脉高压时右心室增大，电轴右偏；晚期常出现心房颤动。胸部x线平片 特征为“梨型心”改变：左房、右室增大，肺动脉段凸，主动脉结小，左室小；双肺淤血。超声心动图 是最敏感和特异的无创诊断方法。可明确二尖瓣狭窄程度、心腔大小、左心房内有无附壁血栓形成等情况，对决定手术方法及评价手术疗效均有很大价值。典型的二维超声心动图所见包括：二尖瓣口狭窄，瓣叶增厚、交界粘连、活动与开放受限及瓣下结构的损害，左心房、右心室内径增大等；多普勒超声心动图可估测跨瓣压差。 辅助检查 计划行二尖瓣狭窄球囊扩张的患者需行食道超声检查。放射性核素检查 可见左心房扩大，左心室不大；肺动脉高压时可见肺动脉主干和右心室扩大。右心导管检查 一般只有在患者的症状、体征与超声心动图测定的二尖瓣口面积不一致时，才考虑选用此项检查。主要用于确定跨瓣压差和计算二尖瓣口面积，明确狭窄程度。冠状动脉造影 年龄大于50岁的患者，为除外同时合并冠状动脉病变，术前有必要行冠状动脉造影检查。 诊断与鉴别诊断 闻及心尖区舒张期隆隆样杂音并结合心电图、胸片显示左心房扩大，多可做出二尖瓣狭窄的诊断，超声心动图检查可进一步明确诊断。 此外，心尖部舒张期杂音，应与下列情况鉴别： 1．Carey-Coombs杂音：系急性风湿热时，活动性二尖瓣炎的征象。 2．Austin-Flint杂音：为二尖瓣口相对狭窄时出现在舒张早期的杂音。 3．左房黏液瘤：可有类似于二尖瓣狭窄的症状和体征。但杂音往往间歇性出现，随体位而改变。 诊断与鉴别诊断 4．三尖瓣狭窄：杂音最响亮的部位应在胸骨左缘与心尖之间，吸气时杂音增强。 治疗 如为持续性心房颤动(指心房颤动持续时间超过3个月)，二尖瓣狭窄的机械梗阻如不解除，则不宜作药物复律或电击除颤，因极易复发。由于持续性心房颤动可引起心排血量降低约30%，当并发快速型心房颤动时，宜迅速控制心室率，可给予毛花苷C(西地兰)0.4mg加入10%葡萄糖20ml，缓慢静脉注射。待心室率减慢后，可应用地高辛0.25mg，1次/d口服，长期维持，使心室率在静息状态下维持在60～80次/min，日常活动时＜100次/min。目前推荐在PBMV或二尖瓣外科手术后仍未恢复窦性心律的持续性心房颤动，可考虑采用电击复律或药物复律。 治疗 (3)经皮球囊二尖瓣扩张术(PBMV)二尖瓣狭窄治疗的根本问题在于解除瓣口机械性狭窄，降低跨瓣压差，药物治疗只能暂时减轻症状，无法根治和控制病情的进展，要解除瓣膜狭窄必须采用PBMV或外科手术。 2.外科治疗 (1)闭式二尖瓣分离术(closed mitral commissurotomy)： 闭式二尖瓣分离术的适应证、禁忌证、疗效与PBMV大致相同，而PBMV创伤小、恢复快，更易为病人接受。近年来因PBMV的广泛开展，已经很少施行闭式二尖瓣分离术。 治疗 (2)直视二尖瓣分离术(open mitral commissurotomy)： 二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，或不能准确除外心房内血栓，或瓣膜重度钙化，或疑有腱索重度融合缩短时，应作直视下二尖瓣分离术。 (3)人造心脏瓣膜置换术： 二尖瓣狭窄病人，心功能3～4级，且合并有明显主动脉瓣病变和(或)二尖瓣关闭不全，导致左心室明显扩大，或瓣膜广泛重度钙化以致不能行分离修补成形术者，应施行人造瓣膜置换术。常用者有机械瓣膜或生物瓣膜。 治疗 机械瓣膜由钛合金或热解碳制成，优点是耐用，不会引起机体排异反应，不致钙化或感染；缺点是需终身抗凝，伴有消化性溃疡或出血性疾病者忌用。以后接受其他手术治疗有困难，有发生出血性并发症的危险。生物瓣膜系用牛心包或猪心瓣经消除抗原性处理后制成，或用经过组织配型选择的人硬脑