第四章 医疗保险.pptVIP

第四章医疗保险 第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的概念与特点 （一）疾病风险 不论什么社会形态，人类发生病伤都需要医疗，由此带来的经济负担许多劳动者仅靠自己或家庭的收入是承受不了的，因病至贫，或因贫不能治病的事件大量发生，这就是所谓的疾病风险 。 （二）医疗保险 1、广义的医疗保险 健康保险是广义的医疗保险，英文用“healthy insurance”表示。 健康保险包括了支出补偿、收入补偿以及卫生保健服务等内容 2、狭义的医疗保险 是社会保险中一个险种，英文用“medical insurance”表示，仅指对医疗费用的保险或补偿，或曰仅限于支出补偿。 医疗保险：国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、生育、年老的治疗费用及服务帮助的一种社会保险制度。 二、医疗保险的特点 （一）医疗保险的管理具有复杂性 （二）社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制 1、具有不可避免性和不可预知性 2、变异性 3、差异性 4、医疗服务需求的无限性 （三）社会医疗保险是风险转移和经济补偿保险 （四）在社会保险体系中属于关联性最强的险种 （五）医疗保险的实施涉及三方当事人 三、医疗保险制度的建立原则 （一）扩大医疗保险的实施范围 （二）基本医疗保障水平和方式要和国家生产力发展水平以及各方承受能力相适应 （三）享受医疗保险待遇实行机会均等原则 （四）建立医疗保险基金的专款专用制度 （五）需要保险人纳费 （六）把预防和医疗结合起来 四、医疗保险提供补偿的方式 （一）直接形式的医疗保障 由政府或社会保险系统自己设立医疗设施，直接为被保险人提供服务。 （二）间接形式的医疗保障 1、社会保险机构与公司合营医院或开业医生签订合同，医院或开业医生给合同被保险人看病后，向保险机构收取费用 2、接受治疗的患者到指定的医院或开业医生处看病，然后凭收据到社会保险机构报销 第二节 医疗保险制度 一、国家医疗保险模式 （一）含义 政府直接举办医疗保险事业，通过税收等形式筹集医疗保险资金，并采用国家财政预算的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向本国居民提供免费或低收费的服务。 （二）代表国家 西欧福利国家（英国、瑞典、加拿大）、前苏联及东欧、医疗保险制度改革前的中国。 （三）特点 1、政府主导性很强 2、医疗服务具有国家垄断性 3、国立医疗机构主要提供基本医疗服务 （1）提供免费或低收费的医疗服务 （2）卫生资源的配置具有较高的计划性 （四）优缺点 1、优点： 国民医疗保障无风险，可以最大限度地保护劳动者的健康，着眼于治病救人、救死扶伤的社会效益，完全符合医疗保险制度社会福利的特点。 2、缺点： 医疗保障水平过高、财政压力过大、税负沉重、经费不足，对于经济发展的制约作用较大。 二、社会医疗保险模式 （一）含义 国家通过立法的形式强制实施，要求雇主、雇员按照一定的比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用于支付雇员（也包括其抚养的直系亲属）医疗费用的一种社会医疗保险制度。 （二）代表国家 德国、日本、法国、韩国和我国的台湾地区，我国目前的医疗保险。 （三）特点： 1、资金来源于企业、个人缴纳的医疗保险费 2、资金的使用具有互济互助功能 3、社会统筹 4、财务机制：现收现付制 （四）优缺点 1、优点： 社会统筹，可以充分发挥互济互助、风险分担的功能。 医疗保险机构和医疗单位可以建立起约束供求双方行为的契约关系，促使医疗单位提高医疗服务质量； 个人自付一定比例的医疗费用，可以增强个人节约医疗费用意识。 2、缺点 对控制医疗服务提供者的垄断性作用较小，没有考虑资金的纵向平衡，无法解决人口老龄化带来的医疗费用的增加。 三、储蓄型医疗保险制度 （一）含义 按国家法律规定，强制个人或单位及建立储蓄医疗保险基金，存入个人医疗储蓄账户，逐年积累，用于支付医疗保险费用的制度。 （二）代表国家 新加坡、智利 （三）特点 1、医疗费用全部个人自负 2、医疗保险资金的使用不存在社会成员的转移分配 3、政府负担医疗社会保险费用转移支付的资金较少 （四）优缺点 1、优点 强调了自我保障的作用，减轻了政府的负担。 2、缺点： 不具备社会成员之间的互济互助、风险凤滩的功能； 医疗储蓄账户积累的资金，面临着贬值的风险，有可能在将来不够应付个人医疗费用的支出。 四、商业医疗保险制度 （一）含义 医疗保险的筹资和医疗服务的提供都以市场运作为准则，私立医疗保险机构根据不同的需求开展不同险种的医疗保险业务，供求关系主要由市场进行调节。 （二）代表国家 美国 （三）特点 1、企业或者个人自愿投保商业医疗保险 2、被保险人的权利和义务保险合同确定 3、医疗保险市场灵活，产品多样化 4、保险公司的经营实行市场多样化运作 （四）优缺点 1、优点 医疗消费者可以自由