第二十七章手术后脑功能障碍.pptVIP

第二十七章 手术后脑功能障碍 目 录 概 述 麻醉手术后脑功能障碍在临床上主要表现为两个方面，一是麻醉手术后精神和情感改变，二是麻醉手术后意识恢复障碍，包括苏醒延迟以及神经损害。 术后精神功能障碍postoperative psychonosema,POP POP是指术前无精神异常的病人，受围术期各种因素的影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。 术后精神功能障碍postoperative psychonosema,POP 尽管由于医疗技术水平的提高使围术期死亡率和多数严重并发症的发生率大大降低，但目前POP的发生率未见明显改善。 术后精神功能障碍postoperative psychonosema,POP 近年来的研究发现，麻醉手术后引发的精神功能障碍短则存在数天或数月，长则持续数年。因此，如何认识和处理麻醉和手术后出现的POP已是当今麻醉管理的重要课题之一。 术后精神功能障碍postoperative psychonosema,POP 任何麻醉药物和麻醉方法均可产生轻度或一过性精神功能障碍，其恢复程度与病人术前的精神功能状态、年龄、手术方式、麻醉用药及麻醉管理，术中脑灌注压的合理维持，手术时间的长短等有关。 第一节 麻醉手术后精神和情感改变 外科手术是临床上常用的有效躯体治疗措施，手术和麻醉对病人是一个较强烈的的身心应激过程，麻醉手术的各个时期均可出现不同程度的精神功能障碍。了解术前、术中及术后可能诱发精神功能障碍的因素，尽量避免和及时处理。 第一节 麻醉手术后精神和情感改变 一般认为，老年、脑损害、身体情况较差、严重创伤、营养缺乏、焦虑或抑郁是神经精神功能障碍的易感因素，围术期使用抗胆碱药物、脑供氧减少、体外循环、感染、代谢障碍、感觉丧失或刺激过强、睡眠障碍等均可作为触发因素。 一、病因 1、手术创伤 （1）精神紧张和焦虑 患者出现的焦虑、紧张、恐惧等可产生一系列的身心反应和自主神经系统的功能紊乱，如果未引起足够的重视，可增加麻醉及手术的危险性，诱发或加重术后精神功能异常。 1、手术创伤 （2）大手术机械性创伤 在手术过程中可因组织创伤、代谢障碍、酸碱平衡失调产生大量的毒性物质，作用于脑产生精神障碍，不同类型的手术引起的创伤程度不同。非心脏手术心功能较差或血流动力学不稳定、髋关节置换及下颌骨折等创伤较大的手术，POP发生率也较高。 一、病因 2、麻醉药物与麻醉方法 现已证实极低的麻醉药残余即可影响神经功能，全身麻醉药能够使病人意识丧失，保证术中病人的外显记忆和内隐记忆缺失。 2、麻醉药物与麻醉方法 虽然老年人术后出现长期认知障碍与手术麻醉有关，但与麻醉的方式无明显相关性，可能麻醉药物及低氧血症是更重要的影响因素。 一、病因 3、术中知晓 4、体外循环术中空气栓塞 5、术前合并精神及情感障碍 （1）医患关系 （2）术前病史 （3）性格特征 一、病因 6、精神创伤性应激障碍 7、老年患者术后精神情感的改变 老年人手术麻醉中易发生缺氧和低血压，随年龄增长，神经细胞衰亡较多，脑组织本身的退行性变使CNS递质含量有所改变。老年人本身脑血流量减少、葡萄糖代谢功能降低、对缺氧敏感及药物代谢能力降低等均是术后发生精神障碍的高危因素。 8、其他 （1）基础疾病 全身各种躯体疾病 术前有严重肝、肾和肺部疾病的患者，经历较大的手术和创伤后极易发展为肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病，从而出现神经精神功能障碍；术前存在内分泌疾病患者，疾病本身即可引起神经递质紊乱、高血糖、高代谢变化，手术后更易诱发精神紊乱。 8、其他 水、电解质和酸碱紊乱 ①缺水或水过多 ②酸碱平衡失调 代酸和呼酸引起的精神症状常与原发疾病相混淆，轻者头晕躁动、意识模糊，重者谵妄、抽搐、昏迷，一般需结合病因、原发病、血液生化予以鉴别治疗。 8、其他 ③电解质紊乱 血钠＜120mmol/L可引起无力，反应迟钝，体位性低血压，血钠＞150mmol/L，可出现兴奋不安、肌张力增强，谵妄甚至昏迷；血钾＜3.0mmol/L呈抑制状态，而血钾＞5.5mmol/L出现感觉异常、嗜睡；低钙低镁可出现烦躁不安、谵妄、惊厥甚至昏迷，高钙高镁可引起反应迟钝、不同程度的大脑抑制。 8、其他 （2）脑器质性疾病 （3）麻醉期间代氧或过度通气 （4）低血压或脑低灌注 （5）体外循环 （6）低温和高温 8、其他 （7）术后感觉剥夺的环境因素和持续疼痛 （8）麻醉后精神障碍 （9）术后心因性反应 （10）人工呼吸综合征 二、临床表现 分裂样行为改变 麻醉后兴奋 心