第18章抗慢性心功能不全药.pptVIP

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF） 左心衰竭 主要为肺淤血及心排血量降低 临床上最常见 心功障碍的病理生理学与药物作用的环节 心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 β1受体下调 β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加 现代药物治疗CHF的目的 改善血流动力学状况并尽快缓解症状 防止心肌继续损害并延缓自然病程，重点是防止或逆转心肌肥厚 延长存活期和提高生活质量 降低病死率和改善预后 治疗CHF药物的分类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药: 卡托普利等 AT1拮抗药：氯沙坦等 醛固酮拮抗药：螺内酯 利尿药：噻嗪类 ?-受体阻断药: 美托洛尔、卡维地洛等 强心苷类: 地高辛等 血管扩张药：硝普钠等 非苷类正性肌力药：米力农等 苷元是强心的作用有效部位，由甾核与不饱和内酯环构成。 糖 无强心作用 但能增强苷元的水溶性 提高与心肌亲和力、穿透力、附着力 并延长其作用时间 苷元中甾核上的羟基数 与强心苷作用快慢、长短呈正相关。羟基数多者发挥作用快，持续时间短。 强心苷类药物 主要来源于植物 这类药物包括 地高辛 洋地黄毒苷 毛花苷丙 毒毛花苷K 强心苷药代动力学特征 强心苷的药理作用 对心脏的作用 加强心肌的收缩力（正性肌力作用） 减慢心率作用（负性频率） 对传导组织和心肌电生理特性的影响 对神经和内分泌系统的作用 利尿作用 一、正性肌力作用 心肌缩短速率的提高 意义： 使心动周期的收缩期缩 短，舒张期相对延长 有利于心肌休息，降低 氧耗量 促进静脉回流 增加心输出量 2.增加心衰患者的心输出量 3.降低心衰患者的氧耗量 决定心肌耗氧量的主要因素? 对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著 提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。  强心苷的作用机制 二、负性频率作用 间接作用：是正性肌力作用的结果 直接作用：是强心苷的毒性作用，是抑制心肌传导系统的结果 三、对心脏电生理特性的影响 对电生理特性的影响 ↓窦房结自律性 ↑迷走N活性→↑K+外流→最大舒张电位↑→自律性↓ ↑浦肯野纤维自律性 抑制Na+-K+-ATP酶→胞内K+↓→最大舒张电位↓→自律性↑ 抑制房室结传导 ↑迷走N活性→ Ca2+ 内流↓→0相上升最大速率与幅度↓→传导↓ 心房不应期↓ ↑迷走N活性→↑K+外流 →ERP↓ ↓浦氏纤维不应期 抑Na+-K+-ATP酶→胞内K+↓→最大舒张电位↓→APD及ERP 均↓ 对CNS和内分泌系统的影响 神经系统 中毒量 兴奋 CTZ引起呕吐 增强交感神经活性致心律失常 中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等 抑制RAS 肾脏作用 CO??肾血流??间接利尿 抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收? ?直接利尿。 血管作用 收缩血管平滑肌?外周阻力??局部血流? CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应?局部血流? 临床应用 慢性心功能不全CHF 某些心律失常 心房颤动（atrial fibrillation） 心房扑动（atrial flutter） 治疗CHF 适应症 各种原因所致CHF都可用，但疗效有很大差别 疗效佳，首选 瓣膜病、高血压病、先心病 易中毒，慎用 继发于甲亢、严重贫血、VitB1缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代谢障碍 肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧 不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。 禁用 机械阻塞性CHF，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心衰 治疗心律失常 心房颤动（400-600次/分钟） 通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室频率。 心房扑动（250-300次/分钟） 缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。 颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于控制。 不良反应发生率高、安全度小，个体差异大，诱因多。 胃肠道 厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。 神经系统 眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。 心脏毒性 过速性心律失常 室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失K+有关。 过缓性心律失常 窦性心动过缓(60bpm) 房室传导阻滞 机理：中毒量强心苷?强烈抑制Na+、K+-ATP酶? 胞内Na+、Ca2+??? K+?