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第五节 风湿热 风湿热 （rheumaticfever ）是常见的风湿性疾病，主要表 现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结， 可反复发作。心脏炎是最严重的表现，急性期可危及病儿生 命，反复发作可致永久性心脏瓣膜病变，影响日后劳动力。 本病3 岁以下少见，好发年龄为6～15 岁； 一年四季均可发 病，以冬春多见；无性别差异。 总体来看风湿热的发病率已有明显下降，病情也明显减 轻，但在发展中国家，风湿热和风湿性心脏病仍常见和严重。 我国各地发病情况不一，风湿热总发病率约为22 ／10 万，其 中风湿性心脏病患病率为0 ．22 ％。，虽低于其他发展中国家， 仍明显高于西方发达国家。我国农村和边远地区发病率仍然 很高，且近年来风湿热发病率有回升趋势，值得重视。 [病因和发病机理] （一）病因 风湿热是A 组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。 约0 ．3 ％一3 ％因该菌引起的咽峡炎患儿于1-4 周后发生风湿 热。皮肤及其他部位 A 组乙型溶血性链球菌感染不会引起风 湿热。影响本病发生的因素有：①链球菌在咽峡部存在时间 愈长，发病的机会愈大；②特殊的致风湿热 A 溶血性链球菌 株，如M 血清型 （甲组1—48 型）和粘液样菌株；③患儿的 遗传学背景，一些人群具有明显的易感性。 （二）发病机理 1．分子模拟 A 组乙型溶血性链球菌的抗原性很复杂，各 种抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性，机体的抗链球 菌免疫反应可与人体组织产生免疫交叉反应，导致器官损害， 是风湿热发病的主要机制。这些交叉抗原包括： （1）荚膜由透明质酸组成，与人体关节、滑膜有共同抗 原； （2 ）细胞壁外层蛋白质中 M 蛋白和M 相关蛋白、中层 多糖中 N—乙酰葡糖胺和鼠李糖均与人体心肌和心瓣膜有共 同抗原； （3 ）细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌膜和丘脑下核、尾状 核之间有共同抗原。 2 ．自身免疫反应 人体组织与链球菌的分子模拟导致的 自身免疫反应包括： （1）免疫复合物病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与抗 链球菌抗体可形成循环免疫复合物沉积于人体关节滑膜、心 肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变； （2 ）细胞免疫反应异常：①周围血淋巴细胞对链球菌抗 原的增殖反应增强、患儿 T 淋巴细胞具有对心肌细胞的细胞 毒作用；②患者外周血对链球菌抗原诱导的白细胞移动抑制 试验增强，淋巴细胞母细胞化和增殖反应降低，自然杀伤细 胞功能增加；③患者扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反 应异常。 3 ．遗传背景 有人发现HLA—B35，HLA—DR2，HLA—DR4 和淋巴细胞表面标记D8 ／17+等与发病有关，但还应进一步进 行多中心研究才能证实该病是否为多基因遗传病和相应的相 关基因。 4 ．毒素 A 组链球菌还可产生多种外毒素和酶类直接对人 体心肌和关节有毒性作用，但并未得到确认。 [病理] （一）急性渗出期 受累部位如心脏、关节、皮肤等结缔组织变性和水肿， 淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆 液性渗出。本期持续约1 个月。 （二）增生期 主要存在于心肌和心内膜 （包括心瓣膜），特点为形成风 湿小体 （Aschoff 小体），小体中央为胶原纤维素样坏死物质， 外周有淋巴细胞、浆细胞和巨大的多核细胞 （风湿细胞）。风 湿细胞呈圆形或椭圆形，含有丰富的嗜碱性胞浆，胞核有明 显的核仁。此外，风湿小体还可分布于肌肉及结缔组织，好 发部位为关节处皮下组织和腱鞘，形成皮下小结，是诊断风 湿热的病理依据，表示风湿活动。本期持续约3～4 个月。 （三）硬化期 风湿小体中央变性和坏死物质被吸收，炎症细胞减少， 纤维组织增生和疤痕形成。心瓣膜边缘可有嗜伊红性疣状物， 瓣膜增厚，形成疤痕。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣， 很少累及三尖瓣。此期约持续2～3 个月。 此外，大脑皮层、小脑、基底核可见散在非特异性细胞 变性和小血管透明变性。 [临床表现] 急性风湿热发生前 1 周至 5 周有链球菌咽峡炎史。如未 经治疗，一次急性风湿热发作—般不