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第15章 血液和肿瘤急症 134贫血、出血患者的评价 Sandra L﹒Najarian 贫血可由与主诉无关的慢性病变或外伤急性失血、胃肠道出血或其它急性失血所致。对不明显的出血性疼痛患者应考虑到多部位自发出血、非外伤部位出血、伤后迟发性出血或出血渗入深层组织或关节。 临床特征 贫血起病缓急、进展程度及心血管系统对携氧容量下降的代偿能力决定了患者的症状及临床表现。患者可有心悸、头晕、体位性晕厥、易疲劳、耐力下降、耳鸣。查体可见结膜、皮肤、甲床苍白，心动过速，心前区收缩期杂音。患者近期可有静息时呼吸急促和低血压。饮酒、药物和兴奋剂可以改变患者对贫血代偿的能力。 出血的患者可有或没有明显的出血部位。当怀疑有潜在出血的疾病时，应调查患者及其他家庭成员是否有异常出血的表现，并收集有关肝病及药物应用史（酒精、阿司匹林、非甾体类抗炎药、香豆素、抗生素及其它含阿司匹林的制剂）。皮肤粘膜出血（包括瘀点、瘀斑、紫癜、鼻出血），胃肠道出血，泌尿生殖系统出血，或月经过多，提示患者存在血小板质和量的异常。凝血因子缺乏的患者常表现为：出血不止、关节腔出血症、或出血渗入潜在腔隙（如筋膜平面之间及腹膜后）。如果患者有血小板和凝血因子的结合异常，如播散性血管内凝血，则表现为皮肤粘膜和深部间隙的出血。 诊断与鉴别诊断 红细胞、血红蛋白和红细胞压积的减少对贫血是有诊断意义的，除非有急性失血，不明原因的急诊贫血。对于新诊断的贫血的初次评估应包含全血细胞计数、红细胞指数、网状细胞计数、大便潜血试验、尿妊娠试验及外周血涂片检查（见表134－1）。平均细胞体积和网状细胞计数有助于贫血的分类和鉴别诊断（见图134-1）。 表134-1贫血评估检查 检查 解释 临床意义 MCV 平均红细胞容积 MCV减小（小红细胞）见于慢性铁缺乏、海洋性贫血、慢性病性贫血。MCV增大（巨红细胞）见于维生素B12、叶酸缺乏，酗酒，肝病，苯妥英及某些H静脉注射药物应用 MCH 平均血红蛋白含量 反映平均红细胞的血红蛋白的重量 MCHC 平均血红蛋白的浓度 反映平均红细胞的血红蛋白的浓度 网织红细胞 计数 外周血涂片 中等成熟的红血球 是骨髓造血的标志 可直观红细胞形态学 评定异常细胞形态 检查白细胞、血小板 网织红细胞计数减少反映红细胞产生减少 网织红细胞计数增多反映红细胞产生增多 直接、间接 coombs试验 直接试验检测红细胞抗体 间接试验检测血清中抗体 直接阳性见于溶血性疾病，输血反应， 药物性自身免疫性溶血性贫血 间接试验用于输血前常规相容性检测 注 H静脉注射=人类免疫缺陷病毒，MCV＝平均细胞容积 注：RDW红细胞分布宽度 图134-1 贫血评定流式图 表134-2止血试验 筛查试验 正常值 方法 临床相关性 初级止血 血小板计数 150,000- 300,000/μL 血小板数量/μL 血小板计数减少（血小板减少） 通常不严重，除非血小板计数50,000/μL，血小板计数10,000/μL有自发出血（含CNS）的高度危险性 原因： 生成减少—病毒感染（风疹）、骨髓浸润，药物（噻嗪类， 酒精，雌激素，a－干扰素） 破坏增加—病毒感染（病毒性腮腺炎，水痘，EB病毒， H静脉注射），ITP、TTP、DIC、HUS；药物（肝素、鱼精蛋白） 脾脏滞留（肝功能亢进，低温） 血小板丢失（出血，血液透析，体外循环） 假性血小板减少—血小板聚集成堆，但数量上并未真正 减少，血涂片可识别 血小板计数增加（血小板增多）—通常是对炎症或恶性肿瘤的反应，或真性红细胞增多症，与出血、血栓形成相关 出血时间 2.5-10分 (模版BT) 血小板与内皮下膜相互粘连 BT延长原因： 血小板减少症 血小板功能异常（VUB，ASA，NSAIDS，尿毒症，肝病） 胶原异常（先天异常或类固醇使用过久） 继发止血 凝血酶原 时间（PT） 10-12秒，但有实验室间差异 外源性系统和共同途径—因子Ⅶ,Ⅹ, Ⅴ,凝血酶原和纤溶酶原 PT延长多由于： 使用华法令(抑制Vit K依赖性因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ) 肝病可有止血因子合成减少 抗生素，某些头孢菌素抑制Vit K依赖因子 活化部分凝血活酶时间 ( APTT) 依赖所用凝血活酶类型，用白陶土激活 外源性系统和共同途径 含因子Ⅻ,Ⅺ, Ⅸ,Ⅷ,Ⅹ,Ⅴ,凝血酶原和纤维蛋白原 APTT延长最多见于： 肝素治疗 因子缺陷：因子水平要低于正常的30%才能引起延长 注意：由于PT，APTT在共同通路的活动, 高剂量肝素或华法令均可使之延长 凝血酶时间（TCT） 10-12秒 纤维蛋白转变为纤维蛋白单体 TCT延长原因： 低纤维蛋白原水平（DIC） 纤维蛋白原分子异常（肝病） 肝素