腰椎管狭窄症手术方案选择—培训课件.pptVIP

* 1、非骨性中央椎管狭窄的主要病因为构成椎管的软性组织，因此，手术治疗应与骨性椎管狭窄有所不同。 2、如此可有效扩大椎间层面非骨性椎管段中矢径，增加管腔内容量，达到对神经组织的减压目的。 * 2、因此，造成的神经根嵌夹多是恒定的，这与非骨性神经根管不同。 * 1、非骨性神经根管狭窄通常指发生在椎间层面椎管前外侧角之前椎间盘与后黄韧带所构成的盘黄间隙 * 2、将神经根与硬膜囊一并向椎管中线轻柔地牵引，即可看见膨出的椎间盘。 非骨性神经根管狭窄手术治疗 指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙 手术治疗目的：主要是切除构成这一间隙的位于小关节突关节腹面的黄韧带和向后侧方突出或膨出的椎间盘组织，以此扩大这一间隙 非骨性神经根管狭窄手术治疗 手术本身难度不大，在适量切除患侧椎板间上下缘后，逐步切除黄韧带。手术的关键在于剥切小关节突关节腹侧附着的黄韧带 如果剥切困难，可小部分切除小关节突内侧份，手术时需认清其下神经组织后，再作进一步剥切 腰椎不稳定与腰椎融合、内固定 脊柱不稳定被认为是生物体结构刚度下降，失去最佳平衡状态。 通常脊柱屈伸动态侧位X线片上椎体前移超过3mm定义为不稳定；前屈时两个椎体倾斜大于15度为成角不稳定。 脊柱不稳定是退变性椎管狭窄的重要发病环节，活动范围增大会加重狭窄通道内病变神经的机械刺激 而严重退变的椎间盘比正常者椎间盘有更广泛的神经支配，软骨终板及其下的松质骨感觉神经纤维和神经肽增加 腰椎不稳定与腰椎融合、内固定 全椎板切除术后虽然稳定性差，但不一定出现不稳定。 一般主张对椎管狭窄合并轻度滑移、功能位侧位X线片未显示有过度活动者无须融合。 腰椎不稳定与腰椎融合、内固定 术后不稳定的问题 一般只要不破坏小关节，单纯切除椎板后不会发生不稳，但如同时切除部分或全部小关节就有可能引起腰椎不稳； 普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超过50%时，不会造成不稳定。 随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降； 减压术后滑脱的发生率大多报道在10%~12% 。 不稳定与腰椎融合 伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合： （1）脊椎滑移程度大的全椎板切除者。 （2）不稳定的退行性脊柱侧凸或后凸。 （3）多节段减压，年龄小于65岁，活动能力强者。 （4）腰椎减压术后医源性不稳定。 （5）同节段椎管狭窄复发或相邻节段椎管狭窄。 （6）在减压的同时尚需行融合治疗的。 以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式 ——广泛性椎板切除。 中央管狭窄时切除全部椎板如同时合并侧隐窝及神经根管狭窄则还需切除部分或全部小关节。 为了减少术后不稳——采用有选择性地局部减压。 手术方法的选择 同侧半椎板切除对侧植骨融合； 单节段或多节段椎板开窗； 手术显微镜及气动钻开窗的微创方法； 椎管成形术； 减压、融合固定术（钉棒+椎间融合）； 减压、非融合固定术（人工髓核、人工椎间盘、棘突间融合器、椎弓根动力棒固定等）； 手术方法的选择 再手术 术后疗效不佳者常需再次手术； 再手术率一般在5%~18%之间； 其中女性明显高于男性； 术后不稳或新的节段病变者疗效较好，而对原节段减压不充分者同一节段再次减压疗效较差； 两次手术间隔大于18个月时前次手术对下次手术的疗效影响不大。 有报道广泛性减压与选择性减压术后头两年疗效无显著差异； 术后长期随访发现广泛性减压患者下腰痛症状明显较多； 而神经根性症状的缓解方面两者无显著差异。 术后疗效及影响疗效的因素 减压不充分和腰椎不稳是术后近期疗效差的两个主要原因。 其中56%是因为减压不充分，如侧隐窝减压不彻底。 在伴有椎间盘突出的狭窄中仅切除了椎间盘而没有对狭窄部进行减压。 只减压有症状的神经根而忽视了对已被包裹但尚无症状的神经根减压。 术后疗效及影响疗效的因素 25%的手术失败是由于术后不稳所致，通常是减压切除范围过大； 切除了双侧小关节而未同时融合或减压波及峡部致术后峡部裂； 术后疗效及影响疗效的因素 中远期随访发现手术失败的主要原因是再狭窄而非脊柱不稳； 在术前已轻度狭窄但尚无症状的相邻节段，未作减压，术后出现症状，狭窄加重。 腰椎不稳亦能引起中远期显著性的骨再生，导致椎管再狭窄。 术后疗效及影响疗效的因素 随访时间与手术疗效的关系 椎板切除一年内疗效良好，疼痛缓解率为93%，恢复正常活动的比率为95%； 而长期随访，平均4.7年，疗效却分别下降至64%和56%； 这通常与术后中远期脊柱不稳与再狭窄有关。 其它因素 对老年乃至高龄患者仍可采取手术治疗； 排除病情因素的影响，年长患者似乎疗效更佳； 多数研究认为女性手术结果较男性要差； 肥胖与吸烟也不利于预后。 谢谢 * 1803年，法国解剖学家