非ST段抬高ACS的抗凝治疗--培训课件.ppt

不稳定动脉粥样硬化斑块的形成和血栓形成是ACS病理生理改变的基础 ，同时可伴或不伴有冠脉痉挛。 内皮损伤、溃疡形成、不稳定斑块破溃、表面破损或裂纹、继之以血小板黏附、聚集和血栓形成。 无ST段抬高的ACS多发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下。 大约2/3~3/4的致命性冠脉血栓形成与动脉粥样斑块的突然破裂有关。 * The activated macrophage capable of degrading the collagen rendering fibrous cap thin, weak, and susceptible to rupture. Circulation. 2002;105:1135. * 大多数Non-STE ACS的血栓未完全闭塞‘犯罪血管’，其血栓成分以血小板为主，被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。 85%或更多的STEMI存在完全闭塞的‘犯罪血管’，其血栓主要成分为纤维蛋白，被成为‘红血栓’。 * fondaparinux是一种基于肝素活性成分合成的戊聚糖化合物，与抗凝血酶Ⅲ相应位点结合，可选择性地抑制Xa因子。 目前，直接凝血酶抑制剂的主要适应证为发生肝素诱导血小板减少症（HIT）时替代肝素，并非首选治疗。三种直接凝血酶抑制剂水蛭素、比伐卢定和阿加曲班在PCI术中作为肝素替代物进行了评价。水蛭素可减少早期缺血事件，但出血危险增加。而多肽类抑制剂比伐卢定在PCI患者中进行的研究令人鼓舞，与单用普通肝素比较，具有出血危险少的优势。ACUITY研究为临床中高危NSTE ACS患者早期进行介入治疗的抗凝治疗提供新的思路，比伐卢定可以替代普通肝素或依诺肝素，但是当与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用时，单独应用比伐卢定的临床净获益更多。目前国内仅有阿加曲班，但未见PCI术中应用的报道。 磺达肝癸钠（Fondaparinux） 比伐卢定 蛭素（hirudin）、、是直接凝血酶抑制剂的原体，作用有效，但出血危险有所增加，仅用于肝素诱导的血小板减少性紫癜病人的抗凝治 直接凝血酶抑制剂的作用不依赖于体内的抗凝血酶，直接与凝血酶结合和灭活，分为的二价抑制剂（bivalent）和一价抑制剂（univalent）。二价直接凝血酶抑制剂包括水蛭素（hirudin）和hirulog（bivalirudin），同时作用于凝血酶的活性部位和底物识别部位。一价抑制剂为合成的低分子制剂，以阿加曲班（argatroban）为代表药物 * As part of the overall management of patients with UA/NSTEMI, the use of low-molecular-weight heparin (LMWH) increased in the 1990s. Potential advantages of LMWH include: Increased anti-Xa to anti-IIa activity ? inhibits thrombin generation more effectively - Dalteparin 2:1, enoxaparin 3.8:1 Less binding to plasma proteins (eg, acute-phase reactant proteins) ? more consistent anticoagulation Lower rate of thrombocytopenia vs unfractionated heparin (UFH) Subcutaneous administration, dosing twice daily No need to monitor its effects LMWH limitations include: Indirect inhibition: dependent on antithrombin Inability to inhibit clot-bound thrombin Protocols: recommend switch to UFH for catheterization lab—slower onset, longer half-life, and with enoxaparin, no standard test to measure levels/effect Coronary artery bypass graft (CABG): concerns regarding the long half-life Monitoring for Factor Xa: possible, but what is the therap