2013年围手术期患者心血管风险评估.pptVIP

4.围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略 XX，女，46岁，因风湿性心脏病于 2年前行二尖瓣机械瓣置换术，术后一般活动无症状，一直服用华法林 3mg/d抗凝。 1周前发现乳腺癌，拟行乳腺癌根治术。ECG示：心房颤动。如何应对抗凝治疗？对于需长期服用抗凝药的病人，如机械瓣膜转换术后，心房颤动并卒中高危因素等，要求长期使用华法林INR2-3较为合适。若是手术，术前停用华法林3~5d，使用肝素替代，术前6h停用标准肝素，术后12h恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。XX，男，66岁，2月前因冠心病心绞痛行冠脉造影发现冠脉三支病变，分别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚。术后一直服用阿司匹林、波立维、长效异乐定、倍他乐克等药物，一般活动无心绞痛发作。本次入院拟行前列腺手术。如何应对抗血小板治疗？pci后患者，一般阿斯匹林：100mg /d. 氯吡格雷 (波立维、泰嘉)：75mg/d， 支架置入者:6—12个月，此类若手术，服用氯吡格雷+阿司匹林者，术前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。 5.如何处理心脏起搏器 XX，女，35岁，6年前因发作性晕厥入院，诊断为完全性房室传导阻滞，植入VVI心脏起搏器，本次因发现甲状腺肿块入院，拟行甲状腺手术。如何处置心脏起搏器？ 对于心脏起搏器的患者而言，电刀干扰起搏器功能： 可以导致不起搏、起搏频率增快、不感知等异常会诊建议：起搏器依赖：设为固频模式，关闭频率应答功能，电刀负极板远离起搏器囊袋对于ICD的患者而言，电刀干扰ICD：可以导致误感知放电 会诊建议：ICD患者关闭感知功能，术中贴体外除颤器电极板，术后心电监护 非心脏手术围术期抗血小板和抗凝药物使用推荐《指南》 参考文献-1 2003年美国心脏协会/美国心脏病学会：华法林的治疗指南 参考文献-2 2009年美国心脏协会/美国心脏病学会：非心脏手术围手术期心脏评估和处理及β受体阻滞剂的应用指南 参考文献-3 2009年欧洲心脏协会：非心脏手术术前心脏风险评估和围术期心脏处理 围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（1） 围手术期抗栓治疗需平衡出血与血栓风险。 高血栓形成风险包括：需要抗凝的房颤患者、机械瓣膜置换术后、3个月内接受过生物瓣置换或二尖瓣修补术，或3个月内出现过静脉血栓等。 高出血风险：手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障手术则出血风险较低。 围手术期抗凝和抗血小板策略的原则（2） 抗血小板药物 （1）阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者围手术期应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以终止的情况下术前可以停用阿司匹林。 （2）氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷至少5天。 抗凝药物的使用需平衡出血与血栓的风险。出血风险低的手术可不必调整口服抗凝药。正在应用抗凝药物华法林治疗的患者，停用华法林4～5天后多数患者凝血酶原时间国际标准化比率（INR）可以＜1.2。如果INR＜1.5，手术可以安全的进行。手术当天需复查INR，若INR＞1.5，根据手术出血风险可推迟手术。 低血栓形成风险/低出血风险患者抗栓策略 继续抗凝治疗并保持INR在治疗范围 术前5天 术前4天 术前3天 术前1天 术前2天 手术日 LMWH QD LMWH QD 术后1天 LMWH QD+华法林 （距离手术至少12小时） 术后N天 INR达标后停LMWH 术前12小时 停LMWH 查PT+INR(保证INR1.5) LMWH QD LMWH QD 停华法林 低血栓形成风险/高出血风险患者抗栓策略 注：LMWH指低分子肝素，具体种类及用法见附录1； INR指PT的国际标准化比值，不同疾病INR的达标值见附录2。 高血栓形成风险患者抗栓策略 术前1天 术前5天 术前4天 术前3天 术前2天 手术日 LMWH　Q12h LMWH Q12h 术前12小时 停LMWH 查PT+INR(保证INR1.5) 术后1天 LMWH Q12h+华法林 （距离手术至少12小时） 术后N天 INR达标后停LMWH 停华法林 LMWH Q12h LMWH Q12h 注：LMWH指低分子肝素，具体种类及用法见附录1； INR指PT的国际标准化比值，不同疾病INR的达标值见附录2。 附录1. 低分子肝素（LMWH）种类及剂量 高血栓风险 低血栓风险 体重 Kg 速碧林 （Q12h，皮下注射） IU 克赛 （Q12h，皮下注射） IU 速碧林 （Qd，皮下注射） IU 克赛 （Qd，皮下注射） IU ＜50 2850 2000 2850 4000 50-69 3800 4000 3800 4000 70-89 5700 6000 5700 4000 90-110 7600 8000 5700 4000