一期病灶清除同种异体骨移植治疗胸腰椎结核论文.docVIP

　　一期病灶清除同种异体骨移植治疗胸腰椎结核论文 李立钧，谭军，周炜，赵卫东 【摘要】 ［目的］评价一期病灶清除、同种异体骨移植联合前路和（或）后路内固定治疗脊椎结核的疗效。［方法］从2002年1月～2005年10月，共治疗多节段脊柱结核患者15例，其中胸椎结核8例，胸腰段结核5例，L2以下腰椎结核2例。采用前路病灶清除.freelm/h，每周复查ESR至术前，一般控制在60 mm/h以下。腰椎结核寒性脓肿较大，用药后血沉控制不佳的病人，可行在B超引导下穿刺排脓，链霉素腔内给药。 手术适应证包括：脊柱结核诊断明确且无全身其他部位活动性结核病灶者；椎体结核有死骨及（或）伴冷脓肿形成者；伴有脊髓或神经根压迫症状；进展性后凸畸形；伴有明显的节段不稳的患者。而对年老体弱不能耐受手术者，视为手术禁忌证。 1.3 手术方法 气管插管全麻。胸椎结核采用经胸或胸膜外入路，胸腰段及腰椎结核采用胸腹联合切口或低位肾切口，均从症状重侧进入。术中显露病灶后，先完全吸净脓液，刮除破坏的椎体以及椎间盘组织，彻底切除病变椎体完成椎管内脊髓的减压。局部反复冲洗后，撑开器适当撑开复位，矫正后凸畸形。测量椎体间骨缺损的高度，切取合适的长度的同种异体骨环（充填切除的自体肋骨骨条）嵌插椎体骨缺损处。应用Mossi Miami或Fronterior（Depuy）单棒固定系统加压固定，病灶内放置链霉素粉剂2 g。胸腰段、腰椎结核患者翻身采用后正中入路，继续行后路手术。应用Mossi Miami（Depuy）或Xia（Stryker）椎弓根螺钉固定系统。而胸椎结核由于有胸廓支撑保护，无需联合后路手术。后期手术多采用微创方式（共8例）进行。胸椎、L1以上的胸腰段前路手术于胸腔镜辅助下完成（6例），而胸腰段和腰椎的后路椎弓根螺钉则借助METRx XTube可扩张通道系统完成（4例），于椎弓根体表投影点作2～3 cm长纵行小切口，插入扩张套管，经操作通道植入椎弓根螺钉，于棘旁肌肌间插入螺棒，锁紧螺帽。术终时记录手术时间及失血量。 1.4 术后处理 术后48 h，拔除引流管。胸腔闭式引流在每日引流量小于50 ml后，试行夹闭后拔除。然后在有效支具保护下，即可离床活动，行功能练习和康复训练。术后注意加强全身支持疗法及并发症处理。术后1周，异烟肼采用静脉给药，链霉素常规肌注，同时静脉应用抗生素药物预防混合感染，利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺口服。1周后，异烟肼恢复口服给药。链霉素总量为60 g（包括术前及术后用量）。口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，规则化疗持续至少9～12个月，警惕药物的副作用。复查ESR持续半年以上正常，局部无疼痛或叩击痛，X线片提示骨性融合，可认为临床治愈。 1.5 随访内容 观察术后一般情况和伤口愈合情况，随访临床症状变化，定期复查血沉；摄X线片，了解内固定物的位置及稳定性。评价指标包括：（1）手术前后神经功能（Frankel分级）；（2）根据侧位X线片测量的脊柱的Cobbs角；（3）异体骨的融合情况，参考Brid时，极易发生吸收、骨折、移位，导致假关节形成或者后凸畸形矫正角度的丢失，失败率较高。 而本组病人选用的同种异体新鲜冷冻骨的生物力学性能与自体骨相比并无明显差异，Morales等〔9〕曾对各部位的同种异体骨的屈服强度进行测试：股骨环为15 000磅，腓骨为3 720磅，三面皮质髂骨为472磅。冷冻去除了大部分的抗原，保留部分的骨形态发生蛋白，使其仍具有一定的成骨活性。虽然受区低度的免疫排斥反应，理论上会影响融合的成功率，但已有的临床报道显示，虽然异体骨的融合和重塑时间较长，但临床疗效均满意，未出现感染、植骨块折断或脱出、假关节形成〔10、11〕。Dietze等〔12〕认为同种异体骨适合作为植骨材料，早期用于脊柱感染病人，成功与否取决病灶清除是否彻底和延长静脉药物的使用时间。 还有人用钛笼结合自体骨移植作为重建前路的支撑材料，但金属相对椎体骨质更加坚硬，特别是结核病人椎体均存在一定程度的骨质疏松，所以存在远期下沉，前柱高度丢失的风险。 本组15例胸腰椎结核病人以异体骨环充填修剪的自体肋骨骨条作为植骨材料行前路支撑植骨，随访结果显示术后6～9个月X线片可见异体骨与椎体界面模糊，未见骨环的下陷和倾倒及假关节形成，但异体骨的爬行替代和塑形重建亦不明显，因此异体骨的转归仍有待进一步长期观察。作者通过在异体骨环上钻孔以及自体肋骨条作为异体骨环的填充材料，理论上能够促进周围成骨组织的长入和血液循环的重建，从而更好地发挥骨传导作用。与自体骨或钛笼相比，异体骨环长度和截面更便于选择，且具有坚固的力学性能，因此作者认为其可能更合适用于脊柱结核病灶清除后前柱缺损的重建。 3.3 手术方式的选择