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内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头） 许可申请表 航道名称： 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 邮政编码 受委托人 电 话 邮政编码 申请事项情况 地点（岸别） 结构型式 港池尺寸（长×宽）（米） 翼墙与码头前沿的夹角（゜） 与航道中心线距离（米） 距交叉口长度（米） 与相邻桥梁之间距离（米） 拟建码头驳岸顶标高（米） 申请设置吊机 （台） 吊机距河口线距离（米） 河面宽度 (米) 设计最高通航 水位(米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底高程(米) 实际河底高程 (米) 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： ) 日 期： 注：斜体字为申请人填制内容。 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头） 许可申请表（示范文本） 航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程 项目名称 建设临时码头 申请人 名称/姓名 无锡市XX镇人民政府 地址 无锡市XX镇XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请事项情况 地点（岸别） XX运河15K+972-16K+052（左岸） 结构型式 港池尺寸（长×宽）（米） 翼墙与码头前沿的夹角（゜） 挖入式 60×20 45 与航道中心线距离（米） 距交叉口长度（米） 与相邻桥梁之间距离（米） 62 / 500 拟建码头驳岸顶标高（米） 申请设置吊机 （台） 吊机距河口线距离（米） 5.5 4 62 河面宽度 (米) 设计最高通航 水位(米) 设计最低通航 水位(米) 设计河底高程(米) 实际河底高程 (米) 78 4.0 2.0 0 -1.0 申 请 理 由 为建设农村公路，方便运送砂石料，我镇拟在XX运河15K+972-16K+052左岸建设临时码头一座，为挖入式结构，码头前沿距离航道中心线62米，距离相邻桥梁500米，翼墙与码头前沿的夹角45゜。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料； 2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.码头平面位置图、护岸结构图、航道平面图、航道断面图、港池断面图；4.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；5.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；6.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 拟建码头为临时设施，使用期限为半年。 申请人： 无锡市XX镇人民政府(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。