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　　围生期静脉血栓栓塞的研究现状论文 【关键词】 静脉血栓形成；围生期 静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是妊娠期及产褥期危及母体生命的主要并发症。PE经常能在几分钟内致死，是围生期妇女死亡的主要原因之一。 1 流行病学 欧美国家进行了大量的流行病学和遗传流行病学研究，证实围生期DVT发病率颇高，为0.1％.freelan征阳性，即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。其他表现可有皮肤发红、皮温升高。 3.2 PE 呼吸困难、胸痛、咳嗽、出汗以及咯血或昏厥；体格检查常有心动过速、呼吸急促、肺部水泡音、紫绀，心脏杂音出现较晚。 总之，妊娠妇女发生DVT和(或)PE时的临床表现与非妊娠妇女相同，但妊娠时腿部肿胀及伴随的不舒适很常见，呼吸困难、心动过速也是正常妊娠妇女的一个常见特征。因此，妊娠期DVT和PE的临床表现更缺乏特异性，诊断也更为困难。 4 诊断 4.1 DVT形成 4.1.1 下肢静脉造影 是诊断深部静脉栓塞的金标准［11］，尽管双功超声检查已逐渐成为DVT评价首选的诊断工具，但在某些特定情况下仍需要依赖静脉造影来明确诊断，尤其是对静脉解剖和形态学方面的阐述是其他方法所不可比拟的。静脉造影有顺行和逆行两种方式，前者是明确DVT或静脉阻塞最常用的方法。逆行静脉造影可用于观察造影剂逆流程度，评价DVT形成后遗症的功能状态。急性DVT 典型的静脉造影表现为管腔充盈缺损，边缘造影剂环绕，造影X片上表现为血栓周围平行走行的造影剂，即所谓的“双轨征”。根据静脉造影所见特征，可对DVT形成后遗症进行分类：①全肢型:整个患肢深静脉主干都有血栓病变，依再通程度不同再分为：Ⅰ型，深静脉主干完全不显影；ⅡA型，深静脉主干节段性显影；ⅡB 型，深静脉主干已成连续通道，但轮廓不规则，管径不均匀，伴充盈不均或缺损；Ⅲ型，深静脉主干完全通畅，无瓣膜影可见；②局段型：深静脉主干节段性不显影。这种分类方法有助于判断DVT的演变过程并指导治疗［12］ 。但由于其为有创检查且放射线可影响胎儿，现已较少用。由于其对VTE的重要诊断价值，目前有学者认为放射线剂量应调整在不影响胎儿的安全范围内，而不应放弃检查。 4.1.2 彩色多普勒超声 静脉超声检查已成为DVT最广泛使用的诊断方法。尤其是双功超声检查，由于其无损伤性，以及对血栓检测较高的特异性和敏感性，并且因其检查为无创性，对胎儿影响不大，已逐渐取代静脉造影成为DVT诊断的首选检测方法。目前使用的静脉超声检查方法主要有：B型超声成像、双功超声检查(B超成像和Doppler 频谱分析)和彩色多普勒超声成像。各种静脉超声检查方法检测急性DVT 的敏感性和特异性不同。因此，不同静脉节段应选择最适宜的方法进行评价。例如，B超探头挤压试验通常应用于近端深静脉，尤其是股总、股和静脉，而双功超声和彩色多普勒成像更常用于小腿肌内静脉丛和髂静脉。结合B型超声成像，Doppler频谱分析和彩色多普勒血流成像提供的信息，DVT的超声检查可表现为：①超声探头挤压静脉管腔不能被压缩；②血栓直接显像；③静脉血流信号减弱或消失；④血流随呼吸的时相变化消失；⑤管腔彩色血流充盈消失或不完全。另外，超声检查时辅以一些操作，可有助于DVT的诊断。Valsalva试验无血流信号的变化，肢体近侧加压后释放以及远侧挤压无血流信号的增强，均间接提示血栓的存在。妊娠时，应用最广泛的检测DVT的方法为压迫超声(pression ultrasound)，其探测下肢DVT的敏感性为95％，特异性为98％，异常结果的阳性预计值为94％［13］。除了用于DVT 的诊断，静脉超声检查可区分完全阻塞和部分阻塞的血栓，这对于随访观察血栓的病程演进和确定血栓复发有重要意义。完全阻塞性血栓在双功超声下表现为静脉管腔不可压缩，血流信号消失，部分阻塞性血栓不能完全压缩，而血流信号正常或减弱［14］。静脉超声随访还有助于指导DVT的治疗，准确、无创、价廉、可重复性和操作简便是静脉超声检查得以广泛应用的原因，但在急性DVT诊断中超声检查仍有一些难以克服的缺点。由于受解剖因素的影响，可限制某些特定部位的检查，例如下腔静脉和髂静脉由于解剖位置较深，并受肠腔积气的影响，而妨碍这些部位的超声成像和挤压试验；同样收肌管内股静脉段的评价亦因难以压缩而受限。此外，肥胖，肢体肿胀、疼痛，局部制动装置等也会影响超声检查的进行。无症状病人由于血栓往往较小且为非闭塞性，并且更多见于小腿，超声检查对这类病人的检出率大大低于静脉造影［15］，这种情况必须引起注意。 4.1.3 磁共振成像（MRI） 无损伤性、无