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肺栓塞早期识别和治疗进展 隋涛 定义： 为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。 肺栓塞特点 发病率高—在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。 易漏诊和误诊—国内对肺栓塞的警惕性不高。 不经治死亡率高—可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位 近年肺栓塞病例增加 肺栓塞病人多有易患因素 肺栓塞临床表现多样，胸痛、咯血、呼吸困难仅占28%。胸片，心电图等常规检查不具特异性 D-二聚体异常增高，低碳酸血症及P（A-a）O2增大对急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是诊断肺栓塞的反指征。 想到肺栓塞，及时进行肺通气灌注扫描，CT检查早期诊断 肺栓塞的检查手段 肺动脉造影 肺通气灌注扫描 超声心动图检查 D－dimer 胸部CT 心电图 肺栓塞的临床分型 大面积PE 主要表现：休克，低血压（收缩压 90mmHg,或较基础值下降≧40mmHg） 非大面积PE 不符合大面积PE诊断标准 次大面积PE 右心室运动功能减弱或临床有心功能不全表现的非大面积PE患者 一般治疗： 血流动力学不稳定者应收入监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。 绝对卧床， 胸痛严重者对症给予镇痛药如：吗啡、杜冷丁、可待因等。 二、呼吸及循环支持： 呼吸支持： 缺氧及低碳酸血症在肺栓塞病人中是常见的。若PaO260-65mmHg，且心排血量降低时，应面罩给氧。如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞的病人静脉回流减少，右心衰恶化。 循环支持： 急性大块PE的病人多伴有血流 动力学不稳定，主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。许多大块PE病人在出现症状后数小时即死亡，因此支持治疗非常重要。对于低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等，维持体循环收缩压在90mmHg以上。 三 溶栓治疗 2002年11月JACC发表Thabut文称 溶栓与静脉肝素在对非选择性急性肺栓塞病人的疗效评价发现在病死率（RR 0.63）复发率（RR 0.59）方面无差异，而严重出血的并发症明显增加（RR 1.26），结果与所选溶栓剂无关。 三、溶栓治疗： （一）溶栓治疗的益处： 大块肺栓塞病人右室后负荷的增加可导致右室衰竭、体循环低血压及休克，这些均提示预后较差。溶栓治疗可改善上述血流动力学不稳定状态。 溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点： 可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善。 有利于静脉栓子的溶解，有可能降低PE的复发率。 可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而将的肺动脉高压的的发生率。 大块PE和非大块PE病人接受溶栓的受益不同。现有资料显示，溶栓治疗可提高大块PE病人的存活率。而对于次大块PE的病人，这种获益尚不十分明显。 （二）溶栓治疗的指征和禁忌证： 如果没有绝对禁忌证，所有大块PE病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（例如，次大块PE）的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。既不是大块又不是次大块PE病人不应接受溶栓治疗。 PE溶栓治疗的指征为： 大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）。 肺栓塞伴休克。 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。 PE溶栓治疗的禁忌证： 绝对禁忌证： 1）活动性内出血 2）近期的自发性颅内出血 相对禁忌证： 1）大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天以内）。 2）2月内缺血性中风。 3）10天内胃肠道出血。 4）15天内严重外伤。 5）1月内神经外科或眼科手术 6）控制不好的重度高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg）。 相对禁忌证： 7）近期心肺复苏 8）血小板100,000/mm3 9）妊娠 10）感染性心内膜炎 11）糖尿病出现视网膜病变 12）肝、肾疾病 13）出血性疾病 （三）溶栓的时间窗： 溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。 （四）溶栓方案: 1．美国食品药物管理局批准的溶栓方案： 1) 链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万IU/