肝性脑病危重讨论.docVIP

天 祝 藏 族 自 治 县 人 民 医 院 危重病人病例讨论 时间： 地点：内二科示教室 主持人：科主任党万军主治医师 参加人员：党万军主治医师 徐银祯住院医师 高健康住院医师 田福霞住院医师 汪爱琴住院医师 祁丽霞住院医师 提请讨论目的： 1.明确诊断及完善诊疗措施 2.总结经验教训 病例报告人： 讨论内容： 患者赵××，男性，56岁。主诉：食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。体格检查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。 目前诊断：乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期、上消化道出血、肝性脑病。 发言记录： 住院医师 ：该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于嗜 病 历 续 页 门诊号数： 姓名：王贵堂 性别：男 年龄：67岁 第 12 床 住院号数：43945 睡状态。从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 住院医师 ：①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。 住院医师 ：患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当pH6时，NH3大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+）转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的吸收。 住院医师 ：肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。 科主任党万军主治医师：根据患者病史、体征及临床表现目前诊断基本明确。上消化道出血常见的原因有：①消化性溃疡。②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。③急性糜烂出血性胃炎。④胃癌。待胃镜检查以明确出血原因。①积极控制出血药物治疗，必要时可行三腔两囊管压迫止血、镜下治疗或外科手术。目前的诊疗计划建议如下②针对肝性脑病a.减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋灌肠等。b.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸如精氨酸及六合氨基酸等。 病 历 续 页 门诊号数： 姓名：王贵堂 性别：男 年龄：67岁 第 12 床 住院号数：43945 c.对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。 记录者： 2