儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略-培训课件.ppt

胡云建. 中国医学科学院学报. 2008;30(5):618-621 长期使用抗生素 肠道正常菌群平衡被破坏 艰难梭菌过度生长 毒素A（肠毒素） 毒素B（细胞毒素） 对白细胞有趋化作用，引起肠壁炎症、渗出、出血及坏死 直接破坏肠壁细胞，导致伪膜形成 CDAD CDAD发病机制 CDAD肠黏膜 CDAD病理特征 CD新菌株 高毒力菌株: 限制性内切酶分型：BI、PFGE分型：NAPI、PCR核糖体分型：027、毒素分型：Ⅲ (B1／NAPI／027／毒素Ⅲ型) tcdC基因缺失，毒素A和毒素B高表达，产毒性增加16、23倍 Binary toxin 对氟喹酮高度耐药 Warny, Lancet 2005 CDAD天然免疫反应 毒素激活吞噬细胞 多形核白细胞和巨噬细胞激活 NF-kB和有丝分裂原激活蛋白（MAP）激酶信号 细胞因子（IL-8,IL-1?） IL-8启动子SNP与CDAD症状相关 动物实验：anti-CD18mAb对毒素介导黏膜损伤有保护作用 CDAD:适应性免疫反应 人群中60%具有高水平血清CD毒素-IgG和结肠抗CD毒素-IgA 动物实验显示抗毒素免疫具有保护作用 机体免疫反应是CD感染临床预后的关键因素 无症状携带者血清抗毒素A抗体IgG水平 Kyne,et al. NEMJ 2000,342:390 毒素A抗体IgG水平与CDAD复发 Kyne,et al. Lancet 2001 CDAD的诊断 本病可发生于任何年龄 特别在应用抗生素过程中 如果出现非特异性腹泻、腹胀、腹痛、发热、白细胞升高等现象，应高度怀疑CDAD可能 及时进行粪便细菌培养， C. difficile毒素鉴定及结肠镜检查可明确诊断 CDAD的诊断方法 内镜（伪膜性结肠炎） 粪培养（CCFA） 细胞培养毒素试验 毒素测定（EIA） 毒素基因检测 （PCR） 各种诊断方法的临床意义 CDAD治疗策略 CDAD抗生素治疗 万古霉素适用于中－重度病人，疗程7～14天，2～4天后症状可消失 甲硝唑 ，疗程7～14天 病情 治愈率(%) P Mtz Vanco 轻 37/41 (90) 39/40 (98) 0.36 重 29/38 (76) 30/31 (97) 0.02 复发率 (%) 9/66 (14) 5/69 (7) 0.27 CDAD复发 复发率 20% ( 5% to 66% ) 导致复发的危险因素 既往复发次数 应用额外的抗生素 一些特定菌株感染 治疗4周后毒素持续阳性 复发性CDAD的治疗—Monagan T, et al. Gut 2008,57:850-860 CDAD治疗策略 研究方法： 蒙脱石散稀释液（1ml） 1：2 1：4 1：8 1：16 1：32 1：64 1：128 1：256 + 37℃孵化1h 离心取上清用ELISA法对毒素进行测定 含毒素的无菌上清液（1ml） 结果判定：根据颜色反应强度推断毒素的存在情况，分值在0-4+之间，分值越大，说明毒素浓度越高 思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用 Weese JS, Cote NM, deGannes RV.Equine Vet J. 2003 Nov;35(7):638-41 研究结果：蒙脱石散稀释度1:2到1:16时可完全吸附艰难梭菌毒素；稀释到1:256仍存在部分吸附作用 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 对照组 稀释度 0 1 2 3 4 5 ELISA反应强度 Weese JS, Cote NM, deGannes RV.Equine Vet J. 2003 Nov;35(7):638-41 思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用 肠通透性试验（IPT）： 尿中乳果糖与甘露醇的比率(L/M) 反映肠黏膜通透性的改变，L/M比值增大，说明肠黏膜遭受破坏，通透性增高。 Dupont C,J.L.Moreno,E.Barau,et al, J pediat Gastroenterol Nut,1992;14(4):413-418. 思密达治疗后，L/M降低，表明思密达可有效改善肠黏膜通透性。 思密达对肠黏膜通透性的作用 CDAD治疗策略 CDAD预防 合理使用抗生素 有效隔离CDAD病人 彻底消毒环境 手卫生 感谢您的聆听 * This histologic section shows the pseudomembrane which is composed of fibrin, inflammatory cells, and cellular debris. T