重症感染患者始经验治疗宜昌-培训课件.pptVIP

* 文献表明，VAP患者接受早期不充分治疗的现象非常普遍。早期四项著名的研究结果提示，24% - 73%的肺炎患者接受了早期不充分治疗，这说明不充分治疗非常普遍。这一现象很可能由于不能确定肺炎的诊断，因此未能进行治疗，或由于未能有效推断致病菌对既往使用的抗生素存在耐药性而导致的。 所有这些研究者都得出一致结论，即一旦发现肺炎，即应尽早开始早期适当的经验性治疗，以改善患者的预后。 * 一项为期25个月的单中心前瞻性研究对135名连续收治的VAP患者进行了观察，以确定耐药细菌导致VAP的危险因素。根据此前患者接受机械通气的时间(MV 7或 ? 7 天) 以及既往(15天以内)是否使用抗生素将患者进行分组。 机械通气时间? 7 天且既往应用抗生素的患者，其VAP主要由多重耐药的致病菌引起，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)。 作者总结了影响耐药细菌引发VAP的两个主要危险因素，包括出现VAP之前机械通气的时间，以及近期（15天以内）使用抗生素。 上图显示了对于长期接受机械通气 (? 7 天)并使用抗生素的患者联合治疗的效果。大多数致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合治疗敏感。 * 过去20年间的许多研究发现，早期不充分治疗是影响HAP患者病死率的独立危险因素。在每项研究中，与接受早期适当治疗的患者相比，早期不充分治疗的患者病死率较高。 Alvarez-Lerma等人(1996)对ICU获得性肺炎患者进行了为期12个月的前瞻性研究。结果表明，接受早期不充分治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者(24.7%与16.2%， p = 0.0385)。4 Rello等人(1997)对VAP患者进行了为期38个月的前瞻性研究。结果表明，接受早期不充分治疗的患者其病死率显著高于早期适当治疗的患者(37.0%与15.6%，p 0.05)。6 Kollef等人(1999)对收住ICU的患者进行了为期8个月的前瞻性研究。结果发现，接受早期不充分治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者(52.1%与12.2%，p 0.001)。2 在对VAP患者进行的为期12个月的前瞻性研究中，Kollef等人(1998)发现，需要改变治疗方案的患者病死率显著高于那些接受早期适当治疗的患者(60.8%与33.3%，p 0.001)。9 Ibrahim等人(2000)对收住ICU的患者进行了为期2年的前瞻性研究。结果表明，接受早期不充分治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者(61.9%与28.4%，p 0.001)。10 Luna等人(1997)对VAP患者进行了为期44个月的前瞻性研究。结果发现，接受早期不充分抗生素治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者(91%与38%，p 0.001)。5 * Bochud等人(2001)对既往文献进行了回顾性研究，以了解严重全身性感染或感染性休克患者的抗生素疗效。作者共检索了四项研究以确定适当的抗生素治疗对菌血症患者预后的影响。结果表明，无论接受何种抗生素治疗，具有迅速致死性疾病的患者均将死于基础病。 然而，在接受适当的抗生素治疗情况下，最终致死性(p 0.001)或非致死性(p 0.001)疾病患者病死率均显著降低。总之，接受适当的抗生素治疗时，所有患者的死亡率均显著降低(p 0.001)。 尽快进行适当的抗生素治疗能够改善革兰阴性菌菌血症患者的预后。作者由此得到结论，即适当的抗生素治疗能够改善革兰阳性菌菌血症患者的预后。 * 由于认识到病死率的升高与早期不充分治疗密切相关，因此鉴别早期适当治疗对于哪些患者至关重要，将有助于HAP或VAP患者的治疗。为此，美国胸病学会(ATS)根据疾病的严重程度和危险因素制定了治疗指南。 在HAP或VAP的治疗中，考虑抗生素耐药非常重要。抗生素耐药是导致治疗失败的重要因素。对于耐药致病菌感染的患者或有发生耐药倾向的患者，采用早期适当的抗生素治疗，可以避免不充分治疗带来的问题。 此外，还有很多危险因素影响上述患者的病死率。我们对其中的部分危险因素（如年龄）不能进行干预。而其他危险因素（如早期不充分治疗）则可以进行改进。关键在于尽早鉴别哪些需要广谱抗生素进行经验性治疗的患者，并进行及时的早期适当治疗。 根据ATS治疗指南将患者进行分组，避免抗生素耐药的发生，以及确定影响HAP患者病死率的危险因素，这些问题将在以下的幻灯片中进行讨论，以明确哪些患者能从早期积极的经验性广谱抗生素治疗中获益。 * * 一项有关129名肠杆菌菌血症患者的前瞻性多中心研究发现，使用不充分的抗生素治疗显著增加病死率(p0.001)56。接受不充分抗生素治疗的11名患者中的7名(63%)死亡，而54名接受充分单药治疗的患者中9名(