休克病人麻醉.docxVIP

休克病人的麻醉患者黄礼请，男，66岁，因高处坠落致全身疼痛约10小时 于2016年06月01日01时50分急诊入院。病例特点：1）老年男性患者，66岁；2）有明确的外伤史，伤后出胸部、双肘关节、腹部、臀部、左侧大腿疼痛表现，其中以左侧臀部及左侧大腿处疼痛明显，呈持续性刺痛，余部位为隐痛，未见开放性出血，伤后无昏迷、头痛、恶心、呕吐，无抽搐及大小便失禁、呼吸困难等。伤后被家属发现并被送至我院急诊科就诊，在急诊科诊疗过程中出现血压进行性下降表现，并逐步出现胸闷、气促，急诊予扩容、申请输血、控制血糖、升压等处理后，拟1.失血性休克；2、左侧气胸；3、左侧股骨骨折收入我科。3）幼时双目失明，具体原因不详。无其它特殊病史。4）查体：T36.4℃,P133次/分，R37次/分，BP80/46mmHg(多巴胺维持），神清，精神差，急性病容，颜面、口唇、皮肤苍白，言语流利，对答切题，双侧瞳孔未能窥见，左侧肺呼吸音减弱，双肺未闻及啰音。心界不大，心率133次/分，律齐，未闻及瓣膜杂音。腹平软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音减弱，无移动性浊音。双下肢无水肿，四肢肢端稍凉。四肢肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。右侧前胸、右侧膝关节、左侧大腿及臀部可见大小不等瘀斑，双肘关节可见皮肤擦伤，局部无渗血及渗液。5）辅助检查：血常规：WBC 24.14 10^9/L↑、HCT 30.70 L/L↓、Hb 97.00 g/L↓、PLT 217.00 10^9/L、NEUT% 79.10 %↑。凝血四项(血浆):APTT 45.90 S↑、TT 16.80 S↑、PT 15.60 S↑。电解质:Ca 1.60 mmol/L↓、k 2.6 mmol/L↓、CO2cp 10.10 mmol/L↓、GLU 41.48 mmol/L↑。肾功能:Ccr 44.58 ml/min↓。全程C反应蛋白(HSCRP+CRP)(静脉血): 7.18 mg/L↑。心电图：窦性心动过速，ST段改变。DR：左股骨近端骨折，左侧气胸，肺被受压约40%，左侧髂骨、耻骨、坐骨下肢骨折可能性大，腰椎骨质增生，右膝关节平片未见异常。膀胱照影检查未见异常。CT：1、左侧大量气胸、左肺受压60%。2、左侧挫伤并左侧胸腔少量积液；3、可疑左胸肋骨骨折。4、颅脑未见异常。初步诊断：1.休克查因（失血性休克？）2.左侧血气胸3.左侧股骨近端骨折4.电解质紊乱（低钾、低钙）5.左侧髂骨、耻骨、坐骨下支骨折？6.左胸肋骨骨折？7.糖尿病？诊断依据:1.老年男性患者，66岁；2.有明确的外伤史，伤后出胸部、双肘关节、腹部、臀部、左侧大腿疼痛表现，就诊后出现血压低表现。3.辅助检查：血常规：WBC 24.14 10^9/L↑、HCT 30.70 L/L↓、Hb 97.00 g/L↓、PLT 217.00 10^9/L、NEUT% 79.10 %↑。电解质:Ca 1.60 mmol/L↓、k 2.6 mmol/L↓、CO2cp 10.10 mmol/L↓、GLU 41.48 mmol/L↑。DR：左股骨近端骨折，左侧气胸，肺被受压约40%，左侧髂骨、耻骨、坐骨下肢骨折可能性大，腰椎骨质增生，右膝关节平片未见异常。CT：1、左侧大量气胸、左肺受压60%。2、左侧挫伤并左侧胸腔少量积液；3、可疑左胸肋骨骨折。鉴别诊断：该患者目前诊断尚不十分明确，考虑骨折后隐性失血或腹腔脏器出血引起失血性休克可能性大，同时注意排除以下常见休克疾病可能：1.分布性休克：主要包括感染性、神经源性（脊髓休克）、过敏性休克，患者病史不支持，目前不考虑。2.心源性休克；主要病因为心肌梗死、心律失常、心肌炎、各种类型的心脏病（扩心、高心、风心等），患者病史不支持，目前不考虑。3.梗阻性休克：主要病因为腔静脉梗阻、心包缩窄或压塞、肺动脉栓塞、主动脉夹层等，患者病史不支持，目前不考虑。诊疗计划：1、重症监护，病重，签病危通知书一份；2、深静脉置管监测中心静脉压指导补液；3、予扩容、补液、升压、对症支持等治疗；4、监测生命征，监测有无继续失血表现；5、病情危重，随时有循环衰竭、心跳骤停的可能，同患者家属沟通，患者家属表示理解并同意目前的诊疗方案。姓名黄礼请性别男科室ICU病房床号8住院术日期：2016年06月02日开始时间：09：50 结束时间：次日00:20术前诊断：1.腹腔积血查因 2.失血性休克 3.左侧血气胸 4.左侧股骨近端骨折 5.电解质紊乱（低钾、低钙） 6.左侧髂骨、耻骨、坐骨下支骨折？ 7.左胸肋骨骨折？ 8.糖尿病？术后诊断：1.后腹膜广泛血肿形成