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2017西北工業大學 第五屆海峽兩岸航空航天文化探索營申請表 照片 姓 名 中文: 性別 英文: (與護照同) 護照號碼 護照有 效日期 是否有台胞證 是 台胞證證號 __________________ 否 生 日 西元 年 月 日 學位別 系級 系(所) 年級 學號 連 絡 地 址 □□□ 電話 （ 手機 常用E-Mail 緊急聯絡人 關係 緊急聯絡電話 訪陸經驗 □無 □有 請說明： 自 述 (興趣，專長…) [可另附或翻面敘述] 參加課外活動經驗 [可另附或翻面敘述] 報名動機 如獲選是否有意願擔任營隊小組長，協助統籌及彙整等相關事務? □是 (請簡述個人領導特質) □否 本人承諾上述提供之資料全部屬實，相關資料同意提供營隊活動使用，且將配合活動相關規定。 填表日期 年 月 日 填表人簽名