上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表概要.PDFVIP

上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表 院(系)： 专业： 学号： 姓 名 性 别 出生日期 民 族 学 生 身份证号 政治面貌 入学前户口 □ 城 镇 □ 农 村 基 在校联系方式 家庭联系电话 （区号）－ 本 情 家庭地址 邮 编 况 是否愿意申请校园地国家助学贷款 □是 □否 是否已申请生源地信用助学贷款 □是 □ 否 学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名： □健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况 （请在学生本人对家庭经济困难情况的陈述中详细说明）；3.孤儿 家庭类型 写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾需持有残疾证；6.重病定义参照保险业 的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种疾病（详见填表须知3）并需提供县级以上医院证明。 家庭成员基本情况 （家庭成员范围详见填表须知4，成员超过4人请另附说明） 姓 名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 年收入（元）月收入（元） 健康状况 家庭经济状况 家庭人口数 共______人 家庭人均年收入（元） 家庭人均月收入（元） 是否当地低保户 □是 □否 是否当地建档立卡户 □是，编号为 □否 学生在家庭所在地受助情况 ① 自然灾害：____________ ②大病重病情况：____________ ③家庭欠债情况： ____________ 家庭突发情况 ④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱：____________ ⑤其他情况：_________________ 家庭住房类型 □ 自建楼房 □商品房 □经济适用房 □福利房 □借住亲戚朋友房屋 □租房 □其他______ 住房面积 _______平方米 家庭电器设备（若有请打 √）□电冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □电话 □其他_____ 家庭乡镇或街道所在地民政部门意见： 本单位确认此表中关于学生家庭情况的相关内容真实可靠。 如有其他需要说明的情况请填写： 。 （无签名本表视作无效）经办人签名： 年 月 日（公章） 民政部门通讯地址 邮编 电话 （区号）- 家庭经济困难程度认定 (以下由学校填写） □ A.家庭经济特别困难 民 推 □ B.家庭经济一般困难 陈 主 荐 述 评 档 理 议 次 □ C.家庭经济临界困难 由 □ D.家庭经济不困难 评议小组组长签字：