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谈医药分业 一、作为自然演进的医药分业 医药分业在西方国家是一个自然演进过程，并作为历史的存在，长期稳定运行。这些国家医院与药品营销之间的经济利益联系历来就不明显，因此，作为自然演进的医药分业，具有以下几个特征： 首先，医药分业强调医师和药师之间提供诊疗和药品治疗之间的监督机制。医药分业旨在加强医师和药师之间的专业沟通与相互监督，以提高临床用药质量。由于西方国家的医生属于自由执业，其收入与医疗服务量有关，与药品使用没有必然联系，医药分业制度设计没有割断医生收入与药品处方间经济利益关系的功能。因此，医药分业的本意和我国开展这项改革的目标有一定距离。 其次，门诊药房社会化与社区卫生服务“看门人”制度相匹配。历史演进中的医药分业，仅仅是门诊配药社会化，住院药房没有与医院分离。从资源配置的角度看，社区诊所配备专业药师存在药师资源不足、成本过高等问题，由于没有药学专业人员调配处方，常常发生差错或事故，门诊药房社会化也就成为优化资源的必然选择。西方国家长期以来形成的门诊医疗和药房分离，客观上设置了医院和药房之间的药品利益隔离墙，却同时加大了病人看病成本。好在这些国家的门诊药品费用占比很低，仅8.4%-15.3%，影响不大。 最后，医药分业与较为完善的法律法规相伴随。西方国家在18世纪以后相继提出了医药分业的思想，渐次出台了《医师法》、《药师法》或《药房法》，明确规范医师和药师的职责及其事故处理办法。规定医师只有诊断和处方权，但无配制或调配处方权；药师有审核处方和调配处方权，但无诊断和处方权。并规定药房必须配备执业药师，医师开具的处方需到配备执业药师的社会药房或医院药房配药。 二、作为改革措施的医药分业 东方国家多为医药合一的体制，这和东方医学历史不可分割，也和看病问药的习俗相关。这种体制一方面节约了病人看病的时间成本，另一方面也被认为是“以药养医”得以生存的土壤。为改变过度用药的状态，韩国、日本和台湾地区都开展了医药分业的改革，概括起来有激进型和渐进型两种方式。 1.激进的医药分业改革。20世纪90年代后期，韩国进行了大刀阔斧的医药分业改革。改革意在根本改变药品供给和消费的无效率状态，降低药品过度使用和不当使用，控制药品费用支出。改革措施包括强制性分离医疗机构的门诊药房，规范处方药和非处方药分类。激进的改革措施带来“断崖”式的利益调整，在快速实施医药分业的同时，造成巨大的矛盾，改革成效受到责疑。 一是医药分业导致利益矛盾加深，改革成本高昂。医药分业造成各方药品利益分配方面的激烈冲突，医院与社区诊所、医生与药师之间关系紧张；利益受损导致医生对改革极度不满，引发了大规模的罢工潮，迫使政府大幅度提高医师费，这不仅增加了政府卫生投入，还造成韩国医保基金赤字，导致医保付费方式改革被迫无限期推迟。 二是医药分业缺乏制度基础，改革长期效果不佳。韩国成功地实现了医药分开，由于缺乏良好的实施环境，随之而来的医师和药房合谋、医生处方导向从高差价药品转向高质量药品、药师在医师处方中另行增加非处方药等问题，“医药分开”带来的好处不如预期，更没能成功地控制药品费用增长。 2.渐进的医药分业改革。日本和我国台湾地区较早开始医药分业改革，但他们的改革显得小心翼翼。日本1956年颁布《医药分业法》，要求医药分业，至今已50余年，仍没有实现完全的医药分业。台湾仍允许医院保留门诊配药，允许医生雇用自己的药师配药，没有明确要求医药分业。 日本医药分业改革措施主要包括两点：第一，给医生“处方费”，医生只负责开药方，不直接给病人配药；第二，对药品零售价设置一个动态定价规则，逐渐减少医生配药的利润率。台湾则推行调整处方费和配药费以鼓励医药分业。因此，许多医生设立了“门户药房”，可以利用在门户药房享有的所有权，从处方和配药费中获取额外收入。改革后，选择专利药还是非专利药，贵药还是廉价药仍为利润率所左右，降低药品支出的作用不明显。因此，日本和我国台湾地区的医药分业采用了行政指导原则，更倾向于实现医生和药师之间的专业制约，减少不合理用药。 尽管医药分业改革有激进和渐进两种方式，但两种改革努力均不可避免地带来了好坏参半的结果。实践证明，医药分业不能促进合理用药，也没有对降低药品费用发挥实质性作用。