３　行政手続きとの関係.docVIP

PAGE ― PAGE \* MERGEFORMAT 163 ― 補償請求書及び福祉事業申請書の記入上の注意 1　共通事項 請求（申請）書の＊印以外の欄にすべて記入し、記入もれや押印（請求者の氏名の欄について　　　　　は、記名押印することに代えて、自筆による署名をすることができる。）もれのないよう注意してください。 　医療機関等へ支払いされる内容の給付については、できるだけ医療機関等へ受領を委任することとしてください。 2　療養補償 (1)　指定医療機関での療養 　　　 HYPERLINK http://www.pref.nagano.jp/soumu/syokuin/kikin/yosiki/5.doc 療養の給付請求書 認定番号、請求年月日、請求者住所氏名、被災職員に関する事項及び療 　　　 HYPERLINK http://www.pref.nagano.jp/soumu/syokuin/kikin/yosiki/5.doc （様式第5号） 養を受ける指定医療機関の所在名称を記入し、療養を受ける指定医療機 関経由で基金支部へ提出してください。 (2)　(1)以外の療養補償 HYPERLINK http://www.pref.nagano.jp/soumu/syokuin/kikin/yosiki/6.doc 療養補償請求書（様式第6号）により行います。 この場合、受領委任する請求と自己負担した分の請求とは、別々の用紙により請求して下さい。 なお、受領委任の場合で、かつ、薬剤の院外処方により薬局で調剤を受ける場合は、診療費と調剤費は別の請求になりますので、注意してください。 ア　診療費、調剤費及び訪問看護料 療養補償請求書　 1号紙（様式第6号表） 認定番号、請求回数、請求年月日、請求者住所氏名、委任事項（委任する場合）、被災職員に関する事項及び振込口座欄（委任しない場合）を記入し、医療機関へ提出します。 医療機関において、受任請求及び振込口座の記入を受けます。（委任の場合） 2号紙（様式第6号裏）、3号紙（別紙調剤費用）及び4号紙（別紙訪問看護料用）の合計額を診療費又は調剤費の請求欄へ記入します。 療養補償請求書 2号紙（裏） 3号紙（別紙） 医療機関等で記入を受けてください。 4号紙（別紙） イ　診療費、調剤費及び訪問看護料以外の療養費 療養補償請求書 1号紙（様式第6号表） 必要な欄すべてを記入し、必要な証明書を添付してください。 療養補償以外の補償 各補償請求書により請求します。 各請求書には、それぞれ必要な証明書を添付することとなりますが、平均給与額算定書は、共通して必要となります。 　平均給与額算定書は、補償額の算定の基礎となる重要なものですから、誤りなく記入し、所属長又は任命権者の証明を受けて下さい。（不明な場合は、所属長等が作成の助力を行って下さい。） 福祉事業 福祉事業のうち、休業援護金、障害特別支給金、障害特別援護金、障害特別給付金、遺族特別支給金、遺族特別援護金及び遺族特別給付金は、各補償請求書と同一用紙により申請することとなっています。 その他の福祉事業は、それぞれの申請書の必要事項を記入し、必要な証明書等を添付して行って下さい。 補償請求及び福祉事業申請に必要な書類は次ページを参照してください。 補償請求及び福祉事業申請の提出書類 補償及び福祉事業 請求書?申請書 添　付　書　類 療 　　　養 補 償 指定医療機関の療養 HYPERLINK http://www.pref.nagano.jp/soumu/syokuin/kikin/yosiki/5.doc 療養の給付請求書 指定医療機関以外の医療機関の療養費 HYPERLINK http://www.pref.nagano.jp/soumu/syokuin/kikin/tebiki/6.doc 療養補償請求書 診療費請求明細 室料差額 HYPERLINK http://www.pref.nagano.jp/soumu/syokuin/kikin/yosiki/m.doc個室?上級室証明書 看護料 HYPERLINK http://www.pref.nagano.jp/soumu/syokuin/kikin/yosiki/k.doc看護証明書 訪問看護の場合は、訪問看護指示書及び訪問看護計画書 移送費 バス?電車 HYPERLINK http://www.pref.nagano.jp/soumu/syokuin/kikin/yosiki/j.doc通院証明書、経路地図（バス?電車を除く。） タクシー 療養器材 HYPERLINK http://www.pref.nagano.jp/soumu/syokuin/kikin/yo