危重病人抗生素临床应用1107.pptVIP

 重庆医科大学附属第一医院 中心ICU 周发春  三因素  年龄 病情危重、严重创伤 免疫功能低下 侵袭性操作多 （损伤机体皮肤、粘膜的完整性。尤其是重复） 广谱抗生素 激素 免疫抑制剂 大手术  医院获得性感染致病菌感染部位的影响 肺部感染 革兰阴性杆菌 60 – 70% 血行性感染 革兰阳性球菌 60 – 70% 手术部位感染 革兰阳性球菌 为主 广谱抗生素在临床中的广泛应用，一 方面对治疗危重感染患者起到了至关重要 作用，另一方面也筛选出多种多样的耐药 株，对抗生素的临床应用构成了严重威胁。 医院感染细菌对常用第三代头孢菌素 类抗生素的耐药率明显升高，达到23.5％- 88.2％ 而非发酵菌是医院感染中一组很重要的 病原体，我国近年来的分离率和感染率有不 断增加的趋势。 是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞 的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌，常见有： 假单胞菌属 不动杆菌属 黄杆菌属 嗜麦芽寡养单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 产碱杆菌属、鲍特菌属等 铜绿假单胞菌广泛存在于自然界、医院内各种医疗 用具，成为住院患者特别是重危患者呼吸道、肠道最 常见定植菌之一。 不动杆菌 呼吸道是最常见感染部位， 鲍曼不动杆菌主要分离于 痰和咽拭标本， 其次是烧伤创面和手术部位 从尿液标本很少分离到该菌 嗜麦芽窄食单胞菌 近年来分离率有上升趋势，与免疫抑制剂的的大量使用和侵袭性诊疗技术的广泛开展有关，也与广谱抗生素(尤其是碳青霉烯类抗生索)的用量日益增多有很大关系，多侵犯免疫缺陷的危重患者，较常引起下呼吸道感染。 最常见的基础疾病有AECOPD\免疫功能低下\如恶性肿瘤及接受化疗与放疗\糖尿病\激素治疗后 TA培养结果与医院获得性肺炎 痰培养 = 类酵母菌 致病菌 = 其他菌? (如绿脓杆菌) 致病菌 = 绿脓杆菌 = 1 - 敏感性 = 100% - 82% = 18% 连续三次未培养出致病菌的概率 = 18% x 18% x 18% = 0.6% 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率高； 可能与ICU患者病情危重，免疫功能较低，伴发 的感染通常是医院感染有关； 而且产ESBLs株对第三代头孢菌素及氨基糖苷类 的耐药率明显高于非产ESBLs的菌株，严重影响临 床治疗， TA培养结果与医院获得性肺炎 某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除外其感染 下呼吸道分离出念珠菌的意义 　在接受ＭＶ的非粒细胞缺乏的危重病患者 肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40% 明确的念珠菌肺炎仅为8% 肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植 呼吸道标本中分离到念珠菌，不能准确预测是 否存在念珠菌肺炎，无论是否进行定量培养。  理想的抗生素治疗 最好的疗效 目标治疗 药物优选 剂量优化 给药方式优化 最小的副作用 最低的花费; 不易导致耐药 不改变机体微生态平衡 不导致二重和超级感染 可行的优化抗生素治疗措施 最有效的治疗 目标治疗：窄谱治疗或联合感染治疗 PK/PD达标治疗 减少选择性耐药的机会 窄突变选择窗 诱导耐药机会小 正确的抗生素干预或轮换 预测治疗效果的PK/PD参数 预测良好疗效PK-PD参数值    充分的初始治疗降低住院死亡率 某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律 临床病情 严重程度 免疫状态 用药限制因素（肝、肾功能）??? 抗生素知识 当地耐药情况 循征医学证据 ----不是凭空的感觉 经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的 临床微生物诊断技术发展滞后 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌治疗 经验性抗菌治疗的不足 抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力，也造成资源浪费 临床判断与决策难度大，受个人因素影响 给不规范行为留下空隙 抗菌治疗不应停留在经验性治疗的水平， 需要改善，更需要向靶向治疗转化 ---经验性治疗不容责难，但需要改善 降阶出现病情反复? 原因 　1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题 　2.存在或新出现其他部位感染 　3.其他：药物反应··· 处理 根据可能的原因给予相应处理 无特异性病原学诊断能“降阶”？ 原则：结合临床，区别对待 初始经验性治疗 有效: ①继续原方案24～48h再作评估 ②先停用联合治疗方案中的AMG ③培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降， 均可降阶梯甚至停药 无效：原因：原方案覆盖不足