长沙市慢病社区综合防治实施方案征求意见稿.docVIP

长沙市慢病社区综合防治实施方案(征求意见稿) 根据卫生部疾病预防控制局2009年下发的《慢病综合干预技术方案》和卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心制定下发的《慢病管理业务信息技术规范》，《湖南省慢病综合干预试点实施方案》（试行），结合我市实际情况，制定本实施方案(征求意见稿)。 一、目标 1．通过收集信息，建立电子慢病管理信息档案，掌握个体慢病危险因素变化情况健康体重”和“血压管理”降低人群超重、肥胖和高血压发生的危险流行水平及变化趋势为制定和评估慢病预防控制政策和措施提供基础数据。以35岁以上为重点人群健康档案按照《慢病管理业务信息技术规范（2008版）》要求，开展以下工作： 人群健康信息收集 收集用于人群慢病评估与分类管理的个人健康信息，包括：一般信息、目前健康状况、膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体格检查及实验室检查等信息。利用关键技术手段，建立以35岁以上为重点人群电子健康档案，动态掌握不同人群特别是慢病重点人群的健康状况、危险因素水平和疾病信息。 风险评估与人群分类 根据收集的信息对个人健康状况及慢病危险度进行评价，按一般人群、高危人群和患者进行分类。危险因素控制、干预及效果评价 按照人群分类结果，实施管理以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食、身体活动、血压管理等关键措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用量化指标定期进行效果评价。开展以控制慢病危险因素为核心内容的人群健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，提高人群慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动①男②女 □ 1.3出生日期 □□□□年□□月□□日 1.4证件号码（身份证、军官证、护照） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5家庭地址__________________________________ 1.6联系电话（固定电话、手机）_________________ 二、慢病病史及慢病知晓治疗情况 2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？ ①患有高血压 ②血压正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 □ 2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？ 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药 2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？ □ ①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过 2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药 2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？ ①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 □ 2.4您知道自己目前的体重吗？ ①知道 ②不知道 □ 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？ 2.5.1冠心病 ①是 ②否 2.5.2脑卒中 ①是 ②否 2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否 2.5.4癌症 ①是 ②否 □ □ □ □ 三、吸烟 3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？ ①是 ②否 □ 3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶） ①是 ②否 □ 3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ ①没有 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天 □ 3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？ □ ①没有 ②0-15分钟 ③16-30分钟 ④31-60分钟 ⑤61分钟-2小时 ⑥2小时以上 四、体格检查 4.1身高： □□□. □厘米 4.2体重： □□□. □公斤 4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是 ②否 □ 4.3腰围： □□□厘米 4.4血压（两次均值） 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 五、实验室检查 5.1空腹血糖 (FBG)： □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl 5.2血总胆固醇 (TC)： □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl 5.3血甘油三脂 (TG)： □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl 信息收集人签名：_____________ 收集日期：□□□□年□□月□□日 附表1-2 人群分类标准 人群分类 标准 慢病患者 根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病 慢病高危人群 满足以下情况之一者： ①超重且中心型肥胖：BMI≥24kg/m2 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm ②正常高值血压：SBP:130-139 mmHg或DBP:85-89mmHg ③血脂异常: