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冠脉循环与冠脉造影 Contents 冠状动脉与瓣口的关系 心脏传导系统的血液供应 房室结动脉的位置 室间隔的血运供应 冠状动脉的正常解剖变异 冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。 冠状动脉造影的概述 冠脉造影时的投影位置 冠脉造影时的投影位置 冠状动脉造影的血管入路： 冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉。 右前斜+足位：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、OM 开口和体部 左前斜+头位：观察LAD中、远段和对角支开口 左前斜：RCA呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支 后前位+头位：RCA呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况 冠状动脉造影的结果判断 不同类型的狭窄 向心性狭窄 注：不同投照位置狭窄程度相同，极少见 偏心性狭窄 注：不同投照角度狭窄不同，以最重的狭窄为准 局限性狭窄 注：狭窄长度小于10mm的狭窄，最为常见， 易忽视 管状狭窄 注：狭窄长度10~20mm，常见 弥漫性狭窄 狭窄长度大于20mm的狭窄 多见于高龄或伴发糖尿病的冠心病患者，常伴明显钙化，对血流动力学影响明显（远重于局限性及管状狭窄） 不规则狭窄 注：狭窄程度小于25%的弥漫性狭窄，造影提示长段管壁不规则或不光滑 管腔闭塞 特点：多发生于近中段，分叉处，发生在分支处难发现 特殊类型 瘤样扩张 冠状动脉血管壁内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张 冠状动脉扩张——扩张的纵向长度7mm 冠状动脉瘤——扩张的纵向长度7mm 瘤样扩张 溃疡 粥样斑块破溃形成溃疡缺损，造影提示血管壁内龛影或瘤样改变 多为不稳定斑块，极易诱发局部血栓导致官腔闭塞 与冠状动脉瘤的鉴别：发生机制（动脉斑块-动脉本身）、发生部位（正常管壁内-外） 溃疡 钙化 钙质在冠状动脉管壁内或粥样硬化斑块内沉积，显示为密度不均的高密度影像 病理检查冠心病患者冠状动脉79%有不同程度钙化，影像提示14-58%钙化 多影响介入结果 钙化 夹层 冠状动脉内膜及其斑块在外力的作用下或自发出现的撕裂，造影显示为动脉管腔内线形充盈缺损影 夹层 血栓 造影剂包裹的椭圆形、长条形或不规则形的充盈缺损影，有造影剂残留，最常见于急性心梗及不稳定性心绞痛患者 气栓 注：造影剂包裹的圆形透亮区，大量导致室颤死亡 痉挛 冠状动脉自发或受刺激引起局限或弥漫性（类似于弥漫性狭窄）收缩 多位于粥样斑块处，也可位于正常冠脉处 多见于右冠状动脉 特点：症状+心电图 痉挛 心肌桥压迫现象 冠脉某一节段心脏收缩时狭窄，舒张时恢复正常（心肌覆盖所致） 侧支循环 冠状动脉严重狭窄或闭塞时，其他血管经交通支向病变远端供血 意义: ① 病变血管存在明显血液动力学障碍，压力下降 ② 良好的侧支循环相当于狭窄90%的血管提供的血液供给 ③ 病变血管远段大小不能反映其实际大小 侧支循环 易误诊病变 冠状动脉痉挛 心肌桥（常见于左前降支） 冠状动脉造影临床应用及进展 冠状动脉造影可了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案，并判断疗效。 这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。 对于冠状动脉造影病变的患者，一般应用实行一下三种办法： 内科药物治疗 介入支架治疗 动脉旁路移植术 随着医疗技术的不断发展，冠状动脉疾病的患者治疗效果也大大提高： 新药物的不断问世 介入技术的不断成熟，新的支架的材料研究等 外科手术的微创发展：闭式胸腔心肺转流，机器人技术（新型固定器材和牵开装置的使用） DaVinci外科机器人系统：外科医生操作仪表盘，操作的病人侧机器 机器人手术示意图 特点：易痉挛，形成血栓，急性进展 *血管误认 * Company name * — 刘宏宇 侯云亮 1 冠状动脉解剖及变异 2 冠状动脉造影的概述 3 冠状动脉造影的结果判断 4 冠状动脉造影临床应用及进展 冠状动脉正常解剖 右冠状动脉、左冠状动脉、均衡型 （后十字交叉） 右冠状动脉近端（48-65%） 左回旋支（35-42%） 止于心尖部或之前（22-30%），后降支长 变异类型 圆锥动脉的起源 后降支的解剖变异 中间支 右冠状动脉窦（96.7%） 右冠优势—右室后支供血/两个支/早发出 左冠状动脉三个分叉 动脉走行于心肌之间 优势冠状动脉 窦房结动脉的起源 前降支的长度 心肌桥与壁冠状动脉 概况 投照体位是冠状动脉造影时，投照体位以影像增强器的位置而定