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伤 寒 typhoid fever 概述 急性肠道传染病 特点： 持续发热、相对缓脉、神经系统中毒与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。 持久免疫力 病原体－伤寒杆菌(salmonella typhi) 形态及培养特性 内毒素－－重要的致病因素 抗原结构： O抗原、H抗原、Vi抗原 抵抗力 菌体抗原“O”，鞭毛抗原“H”，可刺激机体产生相应抗体，有助于诊断；表面抗原“Vi”，有助于发现带菌者. 副伤寒鞭毛抗原“A，B，C”是副伤寒的特异性抗体. 伤寒杆菌对寒冷的抵抗力较强，在污物、水和食物中存活2～3周。对热抵抗力不强，对化学消毒剂敏感. 传 染 源 带 菌 者 伤寒患者 带 菌 者 潜伏期带菌者 暂时带菌者 慢性带菌者 典 型 病程2-4周每克粪便排菌 量达数十亿， 传染性强。 轻 型 难以及时诊断、隔离，向 外界排菌的可能性更大。 人 群 易 感 性 人群普遍易感 发病后有持久免疫力 与副伤寒之间没有交叉免疫 发 病 机 制 伤寒杆菌数量 致病性 宿主防御水平 发 病 机 制（1） 胃酸浓度高伤寒杆菌被杀死 本身少 胃酸分泌少 口服碱性药物 H2受体拮抗剂、H+泵抑制剂 胃动力异常 肠道菌群失调 伤寒杆菌105个 发 病 机 制（2） 集合淋巴结 肠系膜淋巴结 此菌到回肠下段 胸导管 入血形成一次菌血症 （潜伏期 ） （初期和极期） 单核-巨噬细胞吞噬、繁殖入血 二次菌血症，部分菌随胆汁大便排 出（伤寒小结或伤寒肉牙肿） （内毒素-IL-1，TNF） （缓解期） 部分菌再次入淋巴结 炎症反应 （恢复期） 此菌排出，肠壁溃疡愈合（复发） 发病机制 病理特点 全身单核－巨噬细胞系统的增生性反应 伤寒细胞/伤寒肉芽肿/伤寒小结 溃疡、出血、穿孔 溃疡愈合不留疤痕，不引起肠道狭窄 肠道病变与临床症状严重程度不一定成正比 脾脏、肝脏病变 病 理 图 片 伤寒细胞（typhoid cell） 溃 疡 五、临床表现 潜伏期：2～60天，平均7～14天 典型的临床经过分为四期-- 初期、 极期、 缓解期、恢复期 病程（第1周）（第2-3周）（第3-4周） （第5周） 临床表现（1） 2、极期：病程2～3周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症 主要表现： 1.高热(稽留热) 2.神经系统中毒症状 (无欲貌) 3.消化道症状 4.循环系统症状(相对缓脉) 5.皮疹(玫瑰疹) 6.肝、脾肿大(中毒性肝炎) 玫 瑰 疹 恢复期：第5周，大约1个月左右完全恢复。 特 殊 临 床 情 况 小儿伤寒 老年伤寒 复 发 再 燃 小 儿 伤 寒 越小越不典型 消化道症状明显 无相对缓脉 玫瑰疹少见 肝脾肿大 白细胞不少 呼吸道并发症 肠出血、肠穿孔少见 老 年 伤 寒 发热不高 多汗易虚脱 病程迁延 恢复长 并发支气管肺炎和心衰 病死率高 再 燃 定义：缓解期体温开始下降但尚未正常,又重新升高,持续5-7天后退热。 原因：与菌血症未控制有关。 血培养在再发热期间可为阳性。 复 发 定义：热退1-3周,症状再出现。 原因：病灶内细菌未完全清除，机体免疫力降低. 临床：症状轻，治疗不当，病情转重，可有2次复发者。 血培养阳性. 实验室检查 一般检查 血Rt：WBC、N正常或减少，E减少， PLT正常或稍低，突然降低应警 惕DIC或溶血性尿毒综合征。 尿Rt：轻度蛋白尿 大便Rt：隐血＋ 骨髓涂片：可见伤寒细胞 应用伤寒沙门菌的“O”与“H”抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。 1周左右出现抗体，3～4周阳性率可达70%。 “O”抗体