湖北“高血压社区规范化管理”项目三年工作总结.pdfVIP

湖北“高血压社区规范化管理项目三年工燃 湖北省新华医院凌瑞杰刘烽徐莲石慧 武汉430015 为加强我国社区心血管病防治工作，坚持预防为主、防治结合，卫生部在全国推广“高 血压社区规范化管理项目。通过项目技术的普及和推广，实现对社区高血压患者的规范 化治疗，以降低心脑血管疾病的发病率和死亡率。湖北省新华医院2006年11月与卫生部 心血管病防治研究中心签定项目工作协议，成为“全国高血压社区规范化管理”项目在 湖北实施单位。近三年来，该项目已在武汉市取得不错的成绩，获得了良好的社会效果。 现就项目在湖北三年实施情况总结如下。 一、开展的工作 (一)坚持以政府为主导，立足于社区，面向基层群众，扎实做好社区高血压规范化 管理工作 项目协议签订后，获得我院领导的高度重视，2007年1月我院发文通知启动项目， 成立湖北省“高血压患者健康行动’’试点项目组织机构，由湖北省卫生厅副厅长任组长， 卫生厅疾病控制处领导、武汉市卫生局及江汉区卫生局领导、我院院长任副组长的项目领 导小组。并成立了由我院心血管专业副高职称以上医师和有关专业人员组成的项目执行专 家组，负责督导、协调本项工作和提供技术支撑。市卫生局基妇处、市疾病预防控制中心 慢病所也非常重视该项目在武汉地区的试点工作。2008年武汉市卫生局也把各种慢病防 治工作完成的情况纳入到对各个社区的绩效考核之中，并与财政拨款挂钩。目的是在各种 慢病防治工作的示范、带动下，强化社区慢病管理，提高社区医务人员医疗水平，响应卫 生部提出的“小病进社区，大病进医院”，为解决百姓“看病难，看病贵”探索有效途径。 社区卫生服务中心以社区居民(包括病人)及其家庭为基本服务单位，以建立居民健 康档案为依据，是各种慢性病包括高血压防治工作的前沿阵地，是我国高血压防治工作必 须依赖的中坚力量，他们较之大医院及专科医院医生更贴近居民和患者，更直接、全方位 的为他们提供医疗卫生预防保健服务，是社区居民(包括病人)健康的守护人。通过开展 “全国高血压社区规范化管理”，进一步敦促我们的社区医生深入社区居民，服务患者， 通过机会性筛查、重点人群筛查、健康档案建立、健康体检、定期或不定期的从业人员健 康体检等手段发现高血压病人。通过专家培训与督导以及临床经验的积累，社区医生诊治 水平得到提高，卫生服务中心也获得了良好社会效应，实现业务量和经济收入的双突破， 1 88 极大地调动了基层医务人员的工作积极性。 同时，项目的开展也极大方便了患者，降低了心脑血管疾病的发生率。高血压是一种 慢性病，需要长期监测，调整用药，并且在饮食等方面加以控制，社区拉近了医患的距离， 使居民不出家门即可获得全方位的医疗服务，建立医疗档案，获取健康知识。这为患者改 变不良的生活习惯，建立健康的生活方式，正确掌握高血压防治知识，控制疾病的发展和 并发症的发生起到了重要作用。 (二)坚持以医院为技术支撑，以项目为桥梁，以社区为触角，共同推进高血压患者 的规范化治疗 1、沟通协调，定期到社区听取意见，并给予协助。 项目办公室承担医院内外的联络任务，并负责督导、协调各社区工作。在项目实施过 程中，项目办公室通过电话或走访形式对参与社区进行督导。定期统计工作量，包括目前 已管理的累积病人数、发生事件数、完成3、6、9个月的随访人数等。每季度收集各社区 的病历记录表复印页。 项目执行专家每人分管一个社区，指导社区医生规范治疗、管理高血压病人，每月至 少对基层医生进行电话咨询一次，每三月至少进行一次现场指导和检查。 2007年经过一段时期的项目实施，项目办公室对已经参加该项目的14个社区进行调 查，发现了病例管理中的不规范之处，及时制定了新的详细实施方案。对所有病例统一编 排ID号码；对部分社区提出的某些检查项目由于缺乏检查、检验设备等问题，积极联系 到我院并优先实施检查，解决基层社区的燃眉之急；我院与社区卫生服务中心签定双向转 诊意向书，建立起双向转诊绿色通道。一般高血压患者由基层管理、检查和治疗，有合并 症或病情复杂的病人转诊至上级医院，经治疗好转的病人再转回社区管理。解除社区“经 济收入不佳、住院率低”等后顾之忧。 根据项目需要，我院门诊部除了常规设置心血管病专科、专家门诊外，还另外设置高 血压门诊，配备专科医生、护士各一名接待我院体检中心、急诊科、院内外社区服务中心 转诊来的高血压患者，医生负责诊治、书写病历，护士负责登记、建立档案。 2、加强督导，不定期组织召开社区负责人座谈会。 为了更好地了解项目执行情况，项