急诊医学02.pdfVIP

第二篇 内科急诊常见感染性疾病的诊断和治疗 第9 章 细菌感染性疾病 + - 有革兰阳性菌（G ）、革兰阴性菌（G ）、厌氧菌和其他细菌引起（不包括结核杆菌）的急性感染。 第一节 革兰阳性菌感染 常见的有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等的感染。 一、葡萄球菌 根据不同色素及生化反应又可分为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，前者产生金黄色色素，凝固酶阳性，致病性 强；后者产生柠檬色或白色色素，凝固酶阴性，一般不致病，偶尔成为条件致病菌。金葡菌可引起以下急性感染。 （一）皮肤软组织感染 如疖、痈、蜂窝织炎和淋巴管炎等。 1．临床表现 局部皮肤出现红、肿、热、痛。疖肿病变范围较局限，痈及软组织感染范围较广，个别病人有高 热，局部淋巴结肿大，常有糖尿病等原发病或免疫功能低下。 9 2 ．实验室检查 血象白细胞数（10～20×10 /L ），脓液培养阳性。 3 ．诊断 结合皮肤破损及局部表现诊断不太困难。 （二）食物中毒 金葡菌污染食物后，在适宜的温度和通风不良的环境下，特别是在米饭、面、奶制品和蛋肉类 中，金葡菌繁殖生长，产生肠毒素。肠毒素对热抵抗力强，加热30min 不能完全破坏，食后仍能致病。据调查估计进 食少至100ng 的肠毒素就能引起发病。 1．临床表现 潜伏期很短，一般为 1/2～5h，多见在进污染食物后3h，起病急骤。主要症状有恶心、呕吐、上 腹痛及腹泻，其中以呕吐最显著，腹泻为水样便或稀便。体温正常或稍高。多数患者在发病后数小时至 1～2 天症状 消失，很快恢复。严重者可因剧烈呕吐、腹泻导致脱水和循环衰竭。 2 ．实验室检查 从污染食物中培养得金葡菌或检测肠毒素有助诊断。 3 ．诊断 诊断根据有进污染食物史，常有同食者集体发病，临床有急性胃肠炎史。和其他细菌性食物中毒不同， 本病完全由肠毒素引起与细菌感染无关。病人无传染性，病愈后亦不产生明显的免疫力。 （三）肺部感染 金葡菌引起的急性肺部感染病情较重，多见于儿童或老年有慢性病患者，常伴有化脓性并发症， 病死率较高，有时可因皮肤或软组织等处的感染，引起金葡菌败血症经血行播散到肺部发生肺炎。亦有起病就是金葡 菌肺炎的。 1．临床表现起病初如上感，有发热、咳嗽、头痛及全身酸痛，数日后突然寒战高热，咳嗽加重，咳脓痰或带血 丝，常伴胸痛。严重病例可出现呼吸及循环衰竭，表现烦躁不安、气短、紫绀，常合并有脓胸或脓气胸。双肺有湿啰 音，或胸腔积液的体征，少数患者可有充血或出血性皮疹。 9 2 ．实验室检查 血象白细胞升高，甚者可达（40～50 ）×10 /L ，并有中毒颗粒。痰、血或胸腔渗液培养有金葡 菌。胸片早期有多数圆形片状阴影，病变进展快，短期内病变可呈峰窝状，并有空洞，常有脓胸或脓气胸发生。 3 ．诊断 根据病史，临床表现以及痰、血、脓液的培养和胸片的特殊变化（蜂窝状样囊泡及液气胸等）可以作 出诊断。 （四）败血症除金葡菌通过皮肤粘膜伤口或肺部等病灶侵入血循环而发生的急性全身性感染，一般均在机体抵 抗力减退，或原发、继发的免疫功能低下时发生。病菌在血循环中可生长繁殖产生内、外毒素。 1．临床表现常有原发病灶，如疖肿、伤口感染等，少数皮肤病变细小，未能引起注意，而表现似无病灶者。起 病急骤，寒战高热，毒血症症状较明显，亦可有充血性或猩红热样皮疹，肝脾肿大和迁徒性化脓病灶。最严重的并发 症之一是急性细菌性心内膜炎，常见于异常的心瓣膜。检查心脏可听到新出现的杂音，全身皮肤有瘀点，瘀斑和多个 脏器发生感染性栓塞的症状，病情危重，病死率很高。 9 2 ．实验室检查 血象白细胞升高达（30～40 ）×10 /L ，有核左移和中毒颗粒。严重病例白细胞可以明显减低至 9 (0.8～1.2)×10 /L ，因为金葡菌有杀白细胞毒素，能特异地溶解中性粒细胞和巨噬细胞膜。血培养常阳性（最好在用抗 生素前采血），迁徒部位脓液培养和血培养相符。70 年代开始测定金葡菌细胞壁磷壁酸抗体（teichoic acid antibody,TAA ），阳性者或滴度升高有助于诊断心内膜炎及深部组织或器官的化脓性病灶。如TAA 阴性或滴度下降有 助于除外迁徒性病灶，反映治