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第九章 泌尿系统常见病 泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成。其主要功能为生成和排泄尿液。肾不仅是排泄器官,也是内分泌器官。人基因重组红细胞生成素的成功应用，使 贫血治疗得以突破性进展,人工肾已称为最成功的人工脏器。 图9-1 男性泌尿生殖器官 第一节 肾小球疾病概述 肾小球疾病是一组病因、发病机制、临床及病理表现不尽相同，但病变主要侵犯双侧肾小球的疾病，可分为原发性、继发性及遗传性。多数原、继发性肾小球疾病都是免疫介导性炎症疾病，由免疫引起炎症导致肾小球损害。原发性肾小球肾炎（primary glomerulo-nephritis）最多见，多数病因不清，需除外继发性和遗传性肾小球疾病后才能诊断。 原发性肾小球肾炎临床分型可分为：①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④肾病综合征；⑤隐匿型肾小球肾炎[又称无症状性血尿或（和）蛋白尿]。病理类型可分为：①轻微肾小球病变；②局灶性节段性病变；③弥漫性肾小球肾炎；④未分类的肾小球肾炎。肾小球疾病的临床与病理类型之间存在着一定的联系，但并无肯定的对应关系。实际上，一种病理类型可呈多种临床表现，而一种临床表现又可来自多种病理类型；因此，病理分型必须依靠肾活检才能确诊。 第二节 急性肾小球肾炎 【学习目标】 1.掌握急性肾小球肾炎的临床表现和治疗原则 2.理解急性肾小球肾炎的诊断 3.了解急性肾小球肾炎的病因和发病机制 【案例9-1】 患儿，女，8岁。因眼睑浮肿、尿少4天入院。2周前因受凉后，出现发热、咽痛，双侧扁桃体化脓，随后进行抗生素输液治疗，2周后出现上述症状。体格检查：血压130/90mmHg，眼睑浮肿，双下肢水肿。实验室检查：尿常规示，红细胞（+），尿蛋白（++），红细胞管型0～2/HPF；24小时尿量300ml；肾功能检查：尿素氮11.5 mmol/L（正常值＜9 mmol/L），肌酐198μmol/L(＜178μmol/L）,均高于正常。B超检查示双肾对称增大。 思考题： 1.患儿可初步诊断为什么疾病？ 2.应该怎样治疗？ 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）”感染后，常为上呼吸道感染（多见于扁桃体炎）或皮肤感染（多为脓疱疮）。感染后导致肾炎的机制，一般认为是机体对链球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分）产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流到达肾脏，并沉积于肾小球基膜，继而激活补体，造成肾小球局部免疫病理损伤而致病。也有人认为链球菌中的某些阳离子抗原，先植入于肾小球基膜，通过原位免疫复合物方式致病。急性肾炎既可以通过循环免疫复合物沉积致病，又可以通过原位免疫复合物形成致病。肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。 【临床表现】 本病在临床上表现轻重悬殊，轻者可为“亚临床型”，即除实验室检查异常外，并无具体临床表现；重者并发高血压脑病、严重循环充血和急性肾功能衰竭。本病有自愈倾向，常在数日内临床痊愈。 1.前驱感染和间歇期 前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染，如急性化脓性扁桃体炎、咽峡炎、淋巴结炎、猩红热等，或是皮肤感染，包括脓疱病、疖肿等。由前驱感染至发病有无症状间歇期，约1～3周。 2.典型病例的临床表现 急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受损。 (1)尿的改变 起病时几乎都有血尿，多为镜下血尿，约半数患儿有肉眼血尿，酸性尿呈烟灰或棕红色，中性或碱性尿呈鲜红或洗肉水样。常伴程度不等的蛋白尿，一般为轻至中度。尿量减少，甚至出现少尿无尿。 (2)水肿 水肿是最常见的症状，是因肾小球滤过率降低、水钠潴留引起。典型表现为晨起眼睑肿，一般不重；重者波及全身，少数可伴胸、腹腔积液。急性肾炎的水肿大多数压之不可凹陷。 (3)高血压　高血压见于30%～80%的病例，系因水钠潴留、血容量扩大所致，一般为轻或中度增高，大多随利尿消肿后血压降至正常。 3.临床并发症 急性期的并发症主要有严重的循环充血状态、高血压脑病和急性肾功能衰竭。随着近年防治工作的加强其发生率及病死率已明显下降。 【实验室检查】 1.尿常规 尿沉渣镜检均有红细胞增多，尿蛋白通常为+～++，还可见肾小管上皮细胞、白细胞、透明或颗粒管型。 2.血常规 因血容量扩大，血液稀释所致，红细胞计数及血红蛋白可稍低。白细胞计数可正常或增高，此与原发感染病灶是否继续存在有关。血沉多数轻度增快。 3.肾功能检查 肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降，明显少尿时，血中尿素氮、肌酐含量增高。 4.细胞学和血清学检查 急性肾炎发病后自咽部或皮肤感染灶培养出β-溶血性链球菌的阳性率约30%左右，早期接受青霉素治疗者更不易检出。链球菌感染后可产生相应抗体，患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可增高，可证实前驱的链球菌