肝性脑病的治疗与防备.docVIP

肝性脑病的治疗与预防 肝性脑病是急性或慢性肝细胞衰竭所引发的大脑功能障碍，表现为神经系统的多种异常。肝性脑病的发病机制，目前认为主要是由于来源于肠道和体内的一些有害代谢物，不能被肝脏解毒和清除，进人体循环后导致中枢神经系统代谢紊乱、中毒及功能障碍，患者常常伴有门一体静脉的分流。 肝性脑病根据病变过程可分为：肝性昏迷先兆、肝性昏迷、慢性间歇性肝性脑病。 导致发生肝性脑变的病症有：慢性肝病 HYPERLINK /yiganjiancha/gangong/ \t _blank 肝功能衰竭、急性重症病毒性肝炎，药物或毒素引起的急性肝炎、妊娠急性 HYPERLINK /zhifanggan/ \t _blank 脂肪肝、脂肪肝引起的急性肝细胞衰竭等。常有食用大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。 第一、肝性脑病的临床表现 肝性脑病的临床表现为精神神经异常症状，常见嗜睡或失眠，性格改变，表情欣快或沉默寡言，思维迟钝，智力衰退，神志恍惚，行为异常，言语错乱，幻觉、扑翼样震颤，狂躁吵闹，昏睡，抽搐，反射亢进，最后进入完全昏迷。 肝性脑病临床分4期： Ⅰ期? 有轻度性格和行为改变，可有扑翼样震颤，此期历时数日或数周，有时临床症状不明显，易被忽视。 Ⅱ期? 症状比前一期加重，以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。常有言语不清、书写障碍、举止反常，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。 Ⅲ期? 以昏睡为主，可被唤醒，但神志不清。 Ⅳ期? 神志完全丧失，不能唤醒。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。 患者在肝病发展过程中，出现神志不正常时，应当高度警惕，一旦发现苗头，及时给予防范治疗。 第二、肝性脑病的治疗 临床上，治疗肝性脑病消除诱因和对症治疗是重要的，而阻止肝细胞继续坏死，促进坏死灶内的肝细胞再生，恢复肝功能是成败的关键。对因HBv大量复制的活动性肝病，在病情稳定时，要配合抗病毒治疗。有关抗病毒治疗参见“慢性肝炎施治方案”，保肝支持治疗参见“重型肝炎施治方案”。 (1)消除诱因? HYPERLINK /ganyinghua/ \t _blank 肝硬化时，药物在体内的代谢减慢，对镇静、安定药物敏感，如使用不当，可诱发肝昏迷。临床必要时应减少用量。避免上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。发现肝昏迷征兆时，即应让患者禁食动物蛋白质，可以食用植物蛋白。 (2)应用支链氨基酸? 肝性脑病时，芳香族氨基酸浓度增高，使支链氨基酸比值下降。临床上，为调整患者的血浆氨基酸浓度比以利于意识的恢复，并且有利于蛋白合成代谢，常用支链氨基酸治疗肝性脑病，如六合氨基酸、三合氨基酸、肝安注射液等，视病情每口1-2次，静脉滴注。 (3)降低血氨治疗? 因谷氨酸与氨可结合生成谷氨酰胺从而减低血氨浓度，所以临床上常用谷氨酸钠40-80ml，加人5%的葡萄糖液中静脉滴注。为防止碱中毒，一般加入精氨酸10-20g配合应用，可提高疗效，并稳定血液pH值。有报道本法用于慢性肝细胞衰竭作用较好，但不宜用于急性肝衰竭。也可应用门冬氨酸鸟氨酸(雅博司)每日4-8安瓿静脉滴注，能促进谷氨酰胺和尿素的合成，起到清除血氨的作用，并有增加肝细胞能量供应，加速肝细胞的自我修复和再生功能。商品名阿波莫斯是雅博司类似制剂，可口服、肌注或静脉滴注。 肝脏是解毒器官，一切在肠道内消化吸收的物质，都要经过门静脉运送至肝脏加工，其中食物和药品在肠道内发酵、腐败过程中产生有毒物质，当肝脏有较重损害时，解毒能力下降，患者如伴有便秘，由于肠道内细菌繁殖增加，毒性物质会大量产生，迫使肝脏负担加重，不利于肝脏功能的恢复。因此，肝病患者必须保持大便通畅，一则使毒性物质产生的量相对较少，二则以利毒性物质从体内排出，减轻肝脏负担。保持大便通畅，就应多吃含纤维素较多的食物。临床上常用乳果糖20-30ml口服，每日 3次，以达到每日2次稀便为度。乳果糖通过其缓泻作用降低血氨，并有抗内毒素的作用。 食醋灌肠也可降低血氨。正常人胃肠道每日可产生氨4克，当肝脏疾病时，蛋白质消化吸收不良，肠道菌群失调，产生大量的外源性氨。氨在肠道吸收是以非离子型(NH3)形式弥散入肠黏膜的，当结肠内pH＞6处于碱性环境时，NH3大量弥散人血；当pH＜6处于酸性环境时，NH3则形成NH4+形式不利于吸收，并能将血中NH3反渗至肠道内。所以，用食醋灌肠以改变肠道内的pH值，使pH值保持在5—6以下的酸性环境，能够降低血氨，并抑制肠内非正常茵群，减少内毒素的吸收。方法：取食醋50ml加0.9％生理盐水150ml，加温至37℃左右，入输液瓶中，将一次性输液器去掉前端针头及过滤器，患者取左侧去枕卧位，护士将输液管(也可用大号导尿管)插入肛门深度约20-30cm，调节灌肠液瓶的高度及滴速。灌肠后，让患者卧床休息，保留