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老年人肾癌的诊断与围手术期处理 　　作者：杨明山 张 毅 王宝胜 　　【关键词】 泌尿外科,肾肿瘤 　　【摘要】 目的 本文报告24例65岁以上老年人肾细胞癌的手术治疗和随访结果。方法临床分期，Ⅰ、Ⅱ期16例(66.7%)，Ⅲ、Ⅳ期8例(33.3%)。术前半数以上患者存在不同程度的心、肺、脑以及内分泌系统并发症。除2例行单纯肿瘤剜除外，其余均行根治性肾切除术。结果 随访1、3、5年，存活率分别为100%、87.5%和66%。各期肾癌手术切除后均能存活1年。Ⅱ期与Ⅲ期比较，3年存活率无差别，5年存活率分别为66%和50%。Ⅳ期3年存活率为0。结论 肿瘤剜除或肾部分切除术治疗老年肾癌有实际意义。 　　　1994年6月～1997年6月，我院手术治疗肾细胞癌136例，其中年龄在65岁以上的老年患者24例，现将老年组的诊治情况分析报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 24例老年人肾细胞癌中，男18例，女6例;年龄65～82岁，平均72岁;病变位于左侧14例，右侧10例。 　　1.2 临床症状与肿瘤分期 本组24例中，4例为经B超体检发现的无症状肾癌，其余均因泌尿系症状就诊，其中单纯血尿12例，肿块合并腰痛4例，血尿、肿块及腰痛三联征4例。术前检查左肺转移1例，骨转移1例。术中证实肾静脉主干癌栓4例，肾蒂淋巴结转移2例。按Robson分期，Ⅰ期8例，Ⅱ期8例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例。 　　1.3 术前合并症及术后并发症 (1)术前合并症:轻度贫血5例，高血压6例，轻度氮质血症4例，心绞痛、心肌梗死史5例，糖尿病史10例，脑血管后遗症5例，慢支并肺部感染2例，5例合并有2种以上疾病。(2)术后并发症:上消化道出血1例，尿潴留5例，肺部感染3例，附睾炎1例，气胸1例，褥疮1例。 　　1.4 治疗方法 所有病例均采用全身麻醉。单纯肿瘤剜除2例，余均行根治性肾切除术，其中经腰12肋下切口入路5例，经腹部腹直肌切口入路19例。术前采用明胶海绵肾动脉栓塞3例。术后均行不同药物和疗程的免疫治疗。 　　1.5 随访结果 本组24例18例获随访(75%)。除去非肿瘤死亡病例，1、3、5年存活率分别为100%、87.5%和66%。各期肾癌手术切除后均能存活1年，Ⅱ期与Ⅲ期比较，3年存活率无差别。5年存活率分别为66%和50%，Ⅳ期2例术后1年2个月死于广泛转移。 　　2 讨论 　　2.1 老年肾癌的发病情况 随着人均寿命的延长，老年人中癌症的发病日益增多。Monroe在一组3535例65岁以上老人尸检中证实，癌症的发生率为32.5%，主要为肺、前列腺和胃肠道肿瘤，但随年龄增长，肾癌发生率呈明显上升趋势;在70～79岁年龄组肾癌发生率最高 [1，2] 。 　　2.2 老年肾癌的诊断 历来把血尿、疼痛、肿块称为肾癌的三联征，但仅11%～16%病例存在典型三联征，且多为病变晚期的表现。本组老年病例出现三联征仅为9%(4/24)，而出现血尿则占83.3%(20/24)，可见血尿亦为老年肾癌的一个重要诊断线索。肾癌的生长有时很缓慢，表现常无特异性，肿瘤的症状和体征常为老年人的衰弱征象所掩盖，致使老年人肾癌常易漏诊或后期才诊断出来，如本组有2例腰部肿块者，病史分别为6个月和8个月，待出现腰痛时就诊病变已属晚期。因此，老年肾癌诊断中最重要的问题是要有高度的警惕性，尤其是在有血尿的老年人。10年前分泌性或逆行性尿路造影是肾癌的主要诊断手段，腹膜后充气造影、同位素检查也具有一定参考价值。目前B超、CT及MRI在诊断中的地位日趋重要。统计各影像学检查的临床符合率，分泌性尿路造影86%、逆行肾盂造影63.2%、B超93.5%、CT100%、肾动脉造影100%，可见B超和CT的应用使肾癌尤其是无症状肾癌的诊断提高到一个新水平 [3] 。本组有4例Ⅰ期无症状小肾癌即为B超体检所发现。目前B超已列为老年人健康体检的重要项目，以筛选早期肾肿瘤。 　　2.3 老年人肾癌的围手术期处理 老年人多患有心血管及呼吸系统疾病，如高血压、冠心病、支气管炎或肺气肿等。在本组病例中，心肺疾患亦为术前主要合并症。因此，术前应进行呼吸肺活量训练，训练排痰咳嗽和床上大便，应用营养心、肺功能的药物，控制血压和纠正心律失常，术前预防应用抗生素。控制血糖，围手术期应用胰岛素，促进切口愈合，防止感染。经过术前处理达到耐受麻醉手术的要求。老年人麻醉应尽量选用对呼吸循环影响轻微、作用短暂、易于调控的药物和方法，避免麻醉中出现呼吸抑制、血压剧烈波动或心律失常。全身麻醉对呼吸循环管理好，尤其对合并心血管疾病、呼吸系统疾病者，加强心电监测及麻醉管理。老年人肾癌根治切除术时首选全身麻醉。 　　术中、术后注意