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骨关节结核 概论 病因：继发性病变：多继发于肺结核（90%），少数继发于消化道结核、淋巴结核，经血流或淋巴传播或蔓延。 好发年龄：儿童和青少年，30岁以下占80%。 好发部位：脊柱最多（约50%），其次为膝关节、髋关节和肘关节。好发部位与负重大、活动多、易发生积累性劳损、肌肉附着少有关。 病理及分类： 1 骨结核： 1）松质骨结核：（1）中心型；（2）边缘型。 2）密质骨结核：可有葱皮样骨膜反应 3）干骺端结核： 2 滑膜结核 3 全关节结核 并发症 1 周围脓肿或流注性脓肿； 2 窦道，合并混合感染、内脏淀粉样变性、肝肾功能衰竭、贫血等。 3 病理性脱位、半脱位，病理性骨折； 4 关节畸形、强直； 5 肢体缩短（儿童骨骺受侵袭）； 6 瘫痪（脊髓受压）。 临床表现 1 全身表现：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血，夜啼（小儿）。 2 局部表现： 1）多为单发； 2）冷脓肿或寒性脓肿； 3）关节肿胀、疼痛、功能障碍，晚期可呈梭状畸形； 4）脊柱结核可有后突畸形； 5）窦道、内瘘。 3.实验室检查：贫血、白细胞计数正常或稍高、血沉加快，脓液结核杆菌培养阳性率70%左右。 4.X线平片： 中心型松质骨结核：骨小梁模糊，呈磨砂玻璃样—— 死腔——空洞; 边缘型松质骨结核：骨质缺损，软组织内有脓肿影 骨干结核：层状骨膜增生，梭形膨大，髓腔内有散在不规则密度减低区。 单纯滑膜结核：关节周围骨质疏松，关节间隙增宽 全关节结核：软骨下骨质破坏——关节间隙变窄，可合并病理性脱位、半脱位、骨折 CT检查并不比X线平片优越。 治疗 1 全身治疗：休息、加强营养、支持疗法、抗结核药物应用（1~2年） 2 局部治疗： 1）局部制动：防止病变扩散，减少疼痛和肿胀，但制动过久可引起关节僵硬、骨质疏松、肌肉萎缩。 2）脓肿穿刺：自正常皮肤或软组织处进针，斜行、曲折进入脓腔，以免形成窦道，继发混合感染。 3）局部注射药物 4）手术治疗（病灶清除）： Indications：（1）有明显死骨或较大脓肿 不易自行吸收；（2）窦道流脓经久不愈；（3）单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗不能控制，即将发展成全关节结核；（4）脊柱结核合并截瘫者。 禁忌证（contraindications）：（1）病人年龄过大或过小，不能耐受较大手术者；（2）有其他脏器活动性结核或严重疾病，不能耐受手术；（3）病人全身中毒症状严重，抗结核药物效果不佳或产生耐药性。2、3并非绝对禁忌证。术前准备：术前应用抗结核药物至少2周；血红蛋白10克以上；合并混合感染、体温较高者不宜行大范围病灶清除术，术前7天开始应用敏感抗生素。 判断病变治愈的标准 1）全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常； 2）局部无明显症状，无脓肿、窦道； 3）X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨，病灶边缘骨轮廓清晰或关节已融合； 4）起床活动1年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者已基本治愈。 脊柱结核 脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，腰椎最高，胸椎次之，胸腰段第三位，腰骶段第四位，颈椎和骶尾段最少。椎体结核占绝大多数，单纯附件结核少见，这与椎体以松质骨为主、负重大、易受劳损、肌肉附着少、血供差、椎体的滋养动脉多为终末动脉等因素有关。 发病年龄：10岁以下儿童多见，30岁以上则明显减少。 病理：分为中心型和边缘型两种 ———————————————————————— 中心型 边缘型 --------------------------------------------- 多发年龄 10岁以下 成人多见 好发部位 胸椎居多 腰椎居多 死骨形成 常出现 较少或无 椎间盘破坏 少、晚 多、早 ———————————————————————— 寒性脓肿：椎旁脓肿、流注脓肿 1）颈椎：咽后壁脓肿（颈4以上） 食道后脓肿（颈5以下） 2）颈胸段：上纵隔两侧，似纵隔肿瘤 3）胸椎：椎旁脓肿，可呈球形、烟筒形、梭形 4）胸腰段：椎旁脓肿和腰大肌脓肿 5）腰椎：腰大肌脓肿、腰三角脓肿、小转子脓肿，甚至达膝关节附近，可进入髋关节形成髋关节结核， 6）腰骶段：腰大肌脓肿和骶前脓肿 7）骶椎：骶前脓肿 临床表现 全身表现: 局部表现：疼痛、后突畸形、压痛叩击痛、肌痉挛、拾物试验(+）、寒性脓肿、截瘫 X线表现： 治疗 非手术疗法：支持疗法、抗结核药物、制动