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上海市小城镇医疗保险费用结算的有关事项(PPT 21页)
更多内容欢迎莅临天马行空官方博客:/tmxk_docin 上 海 市 小 城 镇医 疗 保 险 费 用 结 算 《关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知》 总体概述 两 类 医保凭证 两 种 结算方式 三 套 结算报表 总体概述 两 类 医保凭证 记帐凭证 转院凭证 总体概述 两 种 结算方式 记帐 医院结算 医院所在区县医保中心 现金 零星报销 单位所在区县医保中心 总体概述 三 套 结算报表 门诊大病报表 医院填报 住 院 报表 医院填报 零星报销报表 医保中心填报 总体概述 两类凭证、两种结算、三套报表之间的相互关系 记帐凭证 医院结算 转院凭证 零星报销 零星报销报表 医院结算 住院(含急观)费用结算流程 医院结算 住院(含急观)费用结算_起付标准 医院结算 住院(含急观)费用结算_最高支付限额 医院结算 住院(含急观)费用结算_其他 急观? 住院 费用并入住院费用 不单独结算 费用未满起付线 医院必须申报 住院预交费 按原有规定 医院结算 住院(含急观)费用结算_其他(在职?退休) 医院结算 门诊大病费用结算流程 医院结算 门诊大病费用结算_最高支付限额 医院结算 门诊大病费用结算_其他(在职?退休) 医院结算 特殊病种 甲类传染病 全部由镇保基金支付 工伤、职业病 镇保基金支付50% 计划生育手术及其后遗症 不予支付 医院结算 医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付的流程、时间和操作要求 按目前城保办法 零星报销 接受零报申请的五种情况 记帐凭证 医院结算 转院凭证[A] 零星报销 零星报销报表 零星报销 接受零报申请的五种情况 [A] 持转院凭证_住院(含急观)费用 [A] 持转院凭证_门诊大病费用 [B] 未开具凭证_急观费用 [B] 无需凭证_门急诊(含药店购药)费用 [C] 在职?退休_住院、门诊大病补差费用 零星报销 进行零报审核支付时的四个关键 以零报实际结算时点为准_起付线、封顶线标准;参保人员在职/退休状态; 持转院凭证,在住院期间转院住院治疗的,不作为另一次住院处理 零星报销 进行零报审核支付时的四个关键 使用镇保帐户的,报销金额不超过镇保当年帐户余额 持转院凭证年度内首次住院,或未开具凭证首次急观,费用低于起付标准的,进行信息录入,不支付费用 其他 2004年1月1日前_允许手工报表 结算软件开发启用后_电脑报表,不允许手工报表 * * 住院(含急观)项目 门诊大病 项目 转院 项目 住院(含急观)项目 门诊大病 项目 住院?住院 门诊?住院 门诊大病报表 住 院 报表 记帐凭证有效期6个月 期间在职?退休 其他情况 没有凭证 记帐凭证 * 起付线 * 封顶线 * 在职/退休 医院记帐 * 执行起付标准 * 费用累计,执行封顶线标准 * 确定支付比例 结 算 * 出院 * 凭证有效期满(住院满6个月) 结 算 * 向医保中心申报 * 向病人收取 住院报表 附记帐凭证结算联 记帐凭证 * 起付线 * 住院/转院 不跨年度 ?按凭证操作 跨 年 度 *转院 *住院 ?按新医保年度第一次住院起付线操作 记帐凭证 * 封顶线 * 住院/转院 不跨年度 ?按凭证操作 跨 年 度 *转院 *住院 ?按新医保年度封顶线操作 累计清零 从本次结算费用 重新开始累计 记帐凭证 * 在职 ?医院按在职记帐、申报结算 零星报销 待遇差额 ?医保中心按退休补差 住院期间 在职?退休 记帐凭证 * 封顶线 * 在职/退休 医院记帐 * 费用累计,执行封顶线标准 * 确定支付比例 结 算 * 按月结算 * 凭证有效期满 结 算 * 向医保中心申报 * 向病人收取 门诊大病报表 附记帐凭证结算联 记帐凭证 * 封顶线 有效期 不跨年度 ?按凭证操作 有效期 跨 年 度 ?按新医保年度封顶线操作 累计清零 加上本次结算费用 重新开始累计 记帐凭证 * 在职 ?医院按在职记帐、申报结算 零星报销 待遇差额 ?医保中心按退休补差 凭证有效期间 在职?退休 门诊大病报表 住 院 报表 记帐凭证有效期6个月 期间在职?退休[C] 其他情况[B] 没有凭证 * * *
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