田金萍 护理记录单(发出版).pdfVIP

内科（第2版） 总 则 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理 措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记 录的客观内容。用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写 记录时间应具体到分钟 记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者 每班至少记录一次 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录 单，力求使用、客观、简化 如：腹泻伴低血钾； 总则第1条解读 口腔黏膜溃疡； PICC侧肢体肿胀 口服阿司匹林期间血尿 记录患者病情变化、护理措施及效果 评估到有意义的主客观资料的改变（有护理问题需要 观察和处理）时需记录，并持续观察记录至问题结果 发现护理问题后需记录相应的问题和采取的护理措施 ：包括协作的和独立的护理措施 有问题-措施后，需要进一步评价效果，如果问题未解 决，需继续体现问题-措施-效果评价的过程。 总则第3条解读 病情变化随时记录：  出现新的护理问题时：如咳痰、腹痛、血压变化超过维 持范围等 原有护理问题性质变化时：如：咳痰病人痰液的粘稠度 、颜色发生变化；腹痛的部位、程度或持续时间等发生 变化时 特殊用药：如使用血管活性药物时需记录药名、用药速 度等；需密切观察反应及需严格控制速度的药物等 特殊检查与治疗：如腰穿、胸腔引流、输血、内镜检查 与治疗、介入性检查与治疗、血透等 表格式护理记录单 表格设计体现：评估与观察、护理措施、病情变化及措 施和效果三个模块 表格栏可根据专科特点增、删内容格 将需要反复观察、处理的内容填入表格打钩栏，突发的 变化等记录在描述栏  已经评估打钩的内容不需要在描述栏重复记录。但首次 评估的问题、问题的性质发生改变、特殊用药等需要详 细描述时，可先打钩再在描述栏记录 护理记录展示-病例1 患者陈x，男性，60岁，因 “突发头痛伴意识不清7 天”入院。急至当地医院就诊，该院急查头颅CT提示： 右侧基底节出血，诊断 “脑出血”给予 “甘露醇、醒脑 静”等静脉应用，住院期间起初两天患者神志渐转清晰 ，3天前患者再次出现意识不清，为求进一步就诊，遂转 至我院急诊科，查头颅CT提示：右侧基底节区出血，破 入右侧侧脑室。入院T:36.5℃，P:76次/分，R:18次/分 ，BP：166/86mmHg ,处于昏迷状态，双侧瞳孔不等大， 左侧直径2.0mm，右侧直径约2.5mm，对光反射迟钝，生 理反射存在，颈项强直，左侧巴氏征可疑阳性，右侧克 氏征阳性。入院后医嘱病重、吸氧、心电监护、脱水降 颅压，尼莫地平缓解脑血管痉挛，促进神经细胞修复等 药物治疗。患者带入留置胃管、导尿管各1根 护理记录展示-病例2 患者吴xx，女性，58岁，因 “规律腹透6年，血透1 年，双下肢疼痛半年余”入院。患者六年前因 “纳差 伴恶心呕吐”在当地医院诊为 “慢性肾衰竭（CKD5期 ）”“慢性肾小球肾炎”，予血液透析每周2次，呕吐 未明显改善。2007年10月在我科行腹膜透析置管术， 2012年5月考虑腹膜失功，而住院行动静脉内瘘成形术 ，予血透治疗，但腹透管未拔。现患者规律血透，每 周三次，无尿。半年前患者出现双下肢疼痛，活动后 加重，现为进一步治疗及拔除腹透管，由门诊收入院 。入院查体：T36.8 ℃，P83分，R20次/分， Bp147/58mmHg。神志清，精神可，慢性病面容，贫血 貌，发育正常，步入病房，自主体位。腹透管在位， 外隧道口无红肿渗出，右腕部切口无红肿，可触及震 颤，瘘口杂音响亮。双下肢无明显水肿，足背动脉可