论精方与围方.docVIP

论精方与围方 仝小林 刘文科 焦拥政 连凤梅　中国中医科学院广安门医院 纵观古今医家临证处方，大体可分为两类，一类以药少而精为特点，可称之为精方；一类则是以药多而广为特点，可称之为围方。精方，即精简精巧之意；围方，即围攻包围之意。二者各有其用，在不同病证及不同阶段各尽其能。 精方药味精简 围方药味繁多 精方，药味较少，一般四至五味，甚至仅一两味药，专取药物某种功用，针对某一主症或主要证候，治疗目标明确，如枳术汤，仅枳实、白术两味，治饮停心下；鸡矢醴汤，仅一味鸡矢，专治臌胀，故具有药少而精，药专力宏之特点。徐灵胎于《医学源流论·单方论》中论道：“单方者，药不过一二味，治不过一二症，而其效则甚捷。……盖古之圣人，辨药物之性，则必著其功用，如逐风、逐寒、解毒、定痛之类。凡人所患之症，止一二端，则以一药治之，药专则力厚，自有奇效。”精方犹如行军作战中先头精锐分队、尖刀班，目标明确，作战力强，有快刀斩乱麻之气势。由于精方药味较少，故君臣佐使配伍明晰。这类处方主要以张仲景经方为代表，据统计，约50%的经方不超过4味药，90%的经方不超过8味药，其药味精简，配伍精当，君臣佐使明确，效如桴鼓。 围方，药味较多，一般十几至三十几味，甚至四五十味药，多种药物组合，各自发挥其功用，功效全面，如《局方》中鹿茸大补汤，由鹿茸、黄芪、当归、茯苓、肉苁蓉等18味药组成，调治男子、妇人诸虚不足，产后血气耗伤等一切虚损；《脾胃论》中神圣复气汤，包含附子、干姜、防风、橘皮、生地、黄连、川芎等共23味药，调治腰背痛、头痛、口中涎、目中泣、耳鸣耳聋、阴中痛、食少、二便不调等各种由于寒水来复，火土相杂所致病证，故具有药多而全，效广力柔之特点，相比精方，效力相对和缓。唐代以后处方及现代时方，以围方居多。围方犹如大兵团作战，广设目标，多面围攻，力求“关门捉寇”，一举歼灭敌人。很多围方是由几组药味组合而成，各组内药物的性味功用相似，如清燥汤中，黄连、黄柏清热燥湿，为君药；当归、生地、麦冬养血滋阴，为臣药；苍术、泽泻、茯苓、猪苓燥湿利湿健脾，升麻、柴胡升发阳气，人参、黄芪益气，五味子收敛，均为佐药。因此，对于君臣佐使的界定，往往不是按照单味药划分，而是按药物组别划分，功能相似的一组药物相当于一个功能团体，如行气功能团，活血化瘀功能团等，从而发挥君臣佐使的作用。 精方多用重剂 围方剂量平和 剂量问题关乎疗效，精方与围方之剂量各有特点。王孟英言：“急病重症，非大剂无以拯其危。”精方籍几味精简之品，重拳攻击，非量宏不能力厚，所谓“欲起千钧之石，必用千钧之力”，出击有力方能迅速扭转病势，震撼病邪，短时间内解救危急。正如汪昂言：“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。”因此，精方，尤其治疗急危重症者，方中药物剂量一般较大，或某一味主药剂量较大，或整方剂量较大，病重则药重。然对于病情轻浅，以少数几味药足以解决问题的疾病，剂量不宜过大而宜轻灵，即病轻则药轻。 围方，药味较多，作用相对平和，不专取某味药或某组药物功效，方药剂量多为一般常规剂量。观唐以后方剂，有药味渐多分量渐减之势，相比汉代经方剂量相差近5倍。造成这种剂量差别的主要原因是剂量传承过程中的失误，而处方药味的变化也是原因之一。相比东汉末年战乱时代，唐代时医多用围方，通过广设攻围而多方兼顾。若药味增多而分量不减，整方剂量过大，则使脾胃负担过重，长期服用有损伤胃气之弊。 再者，精方多为汤剂，“汤者，荡也，去大病用之”，围方常制成丸散剂，“丸者缓也，不能速去也，其用药舒缓而治之意也。”便于长期服用，而丸、散剂中的药物剂量一般为汤剂剂量的1/3～1/10，故精方中单味药的剂量一般大于围方中单味药的剂量，甚至远远超过围方中的剂量。综观《太平惠民和剂局方》，唐宋时方多数为药味繁多而剂量轻灵的围方，且以丸、散剂居多。 急病单病用精方 慢病合病用围方 急病、单病用精方 精方，药精而专，重拳出击，目标明确，攻其一点，故收效甚捷。急危重症，往往突出表现为某一两个危急症状，成为亟需解决的主要矛盾，如元气亡脱证，见大汗淋漓，呼吸微弱，挽救欲脱之元气尤为紧急，故以独参汤，单一味人参大补元气急以收功；再如白通汤治阳气欲绝证，仅以附子、干姜、葱白三味专于急救回阳。疑难杂病，一般证候错综复杂，令人无所适从，若初始治疗阶段，围绕一两个突出症状针对性治疗，常有“柳暗花明又一村”之效。因突出的主症往往是基本病机的主要反映，集中药力，攻击靶点，可撼动病势，虽不能速收全功，但其抛砖引玉之用，为后续治疗奠定重要基础。慢性病急性发作阶段，需急以治标，如肝硬化大量腹水，急需泻水利水；糖尿病血糖过高，甚至酮症，需迅速降糖、纠酮，治疗目标明确而单一，宜以精方专攻其标，急速收功。另一些病情单纯，病邪轻浅之疾病，治疗相对简单，稍予几味药足以祛退病邪，故简而