难治性肝硬化腹水的诊断与治疗.pptVIP

难治性肝硬化腹水的诊断与治疗Diagnosis and Management of Refractory Ascites 谢鹏雁 北京大学第一医院 定义 正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用 任何病理状态下导致的腹腔液体的积，超过 100或200ml 时称为腹水 可视为一种特殊形式的水肿 腹水分类 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG 乳糜腹水 乳糜性（真乳糜） 由于淋巴液漏入腹腔所致 病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张 乳糜样（假乳糜） 由于脓细胞变性坏死所致 病因： TB 　腹膜癌 其它感染性腹水 渗出液、漏出液的概念 腹水培养 推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP 腹水培养 腹水细胞计数 PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征 虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者 腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP 血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鉴别诊断中的应用 SAAG的理论基础 Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度 按此理论，所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白又是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力 SAAG的理论基础 1978年Hoefs的研究验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73 P0.0001） 说明门脉压就越高，SAAG越高。在慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，也说明SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差 SAAG测定的意义 以SAAG1.1g/dl认为存在门脉压 梯度1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97% SAAG的测定方法 腹水血清总蛋白梯度 =血清白蛋白－腹水白蛋白 SAAG的应用 高SAAG ?1.1g/dl 替代 漏出液 SAAG测定注意事项 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步 梯度是差值，而不是比率 一般测定一次即可，SAAG不能为1.0 ~ 1.1时需重复 补充白蛋白短时间内可能影响SAAG 血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液  概念临床应用价值的研究 北京大学第一医院 研究目的 比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异 比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异 病例的选择 所选对象为1999.1-2000.12我科收治的腹水病例 共64例 研究对象分组 A组：门脉高压组 n=35 B组：非门脉高压组 n=29 门脉高压组的病例种类（一） 肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隐原性肝硬化 1例 肝硬化合并原发肝癌 4例 原发性肝细胞癌 2例 门脉高压组的病例种类（二） 布-加综合征 n=2 缩窄性心包炎 n=3 右心功能不全 n=1 总计