珠海市第2人民医院入院登记表.docVIP

珠海市第二人民医院入院登记表 （以下请医生填写） 患者姓名 性别：1. 男 2. 女 年龄 (Y/M/D) 就诊科别 入院日期 年 月 日 入院科别 门（急）诊诊断：1. 2. 3. 4. 入院指征：1. 2. 入院时情况：1.危重 2.急 3. 疑难 4.一般 入院方式：1.步行 2.扶入 3.车床入 拟交押金 元 注意事项： 医师签名： 年 月 日 （以下请患者填写，须签名确认） 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 国籍 民族 籍贯 省(区.市) 市 出生地 省 市 县(区) 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现居住地址 省 市 县(区) 电话 邮编 户口地址 省 市 县(区) 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 医疗付费方式1.医保（职工、居民、未成年人、外来劳务人员）2.工伤3.商业保险4.离休5.自费6.其他 患者确认签名： 年 月 日 （以下请入院登记处工作人员填写） 入院时间 年 月 日 时 入院科别 住院号 身份证号 医保号 入院登记处签名 年 月 日 注：1.此表交病区，随住院病历入档。 2. 附：《社保住院登记须知》。 社保住院登记须知 一、医疗保险住院登记：如果您已参加珠海市社会基本医疗保险（包括：职工基本医疗保险、 外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险、未成年人医疗保险），在办理住院登记时，请出示您的身份证或社保卡，填写《医保身份证明单》。 二、生育保险住院登记：如果您已参加珠海市生育保险，在办理住院登记时，请出示您的身份证（或社保卡）及《广东省计划生育服务证》。非珠海市本地户口的，除提供户籍所在省《计划生育服务证》外，还需要出示《珠海市计划生育证明》进行生育保险