喉癌下咽癌联合根治术知情同意书.docVIP

喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患 ，经医师研究，需要在 麻醉下进行喉癌/下咽癌联合根治术治疗。医生已告知我喉癌/下咽癌联合根治术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合； 气管套管并发症：气管内肉芽及皮肤周围肉芽、气管食管瘘； 气管套管脱出、拔管困难、永久带管； 声音嘶哑不缓解或加重；全喉患者永久失音； 咽喉瘘； 乳糜瘘； 颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经下颌缘支、颈内动静脉破裂； 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 皮下气肿、纵隔气肿； 喉、气管瘢痕狭窄（致呼吸困难）、下咽狭窄（致吞咽困难）、声门狭窄（影响发音）； 环杓关节脱位； 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡； 病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 诱发原有疾病恶化； 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 再次检查/手术； 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 检查仍有误诊、漏诊的可能； 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 周围重要神经损伤致声带麻痹、咽肌麻痹、喉部感觉反射消失； 局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木； 复发； 需二次手术； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。 我接受喉癌/下咽癌联合根治术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。 患者或授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医师签名 谈话地点：医师办公室 签名日期 年 月 日