肠外营养和肠内营养的护理知识.docVIP

日期：2011年8月26日 地点：干部病房宣教室 参加人员：王和平 杭华 朱广萍 王洁 韩龙梅 陈翀 赵佳佳 周凡 范珊珊 王琦 姚晨 郁佳 付润芝 张远清 主持人：王和平 主讲人：杨慧萍 学习内容：肠外营养和肠内营养的护理 肠外营养的适应症 　　1.不能正常进食，如高位肠瘘、食管医学教`育网搜集整理和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。 　　2.严重烧伤和严重感染。 　　3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。 　　4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、（短肠综合征等） 肠外营养支持的禁忌症 　　1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 　 2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 　　3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 　　4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 ??? (一)肠外营养制剂 ??? 1．葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。，每日补充100 g以上，显著减少蛋白质分解；。缺点是：肠外营养(PN)液注射时葡萄糖浓度高，刺激外周静脉壁，需经中心静脉输入；机体利用葡萄糖能力受限，为5 mg／(kg·min)，过量、过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷；。 ??? 2．脂肪乳剂? 是PN的另一重要能源。 10％的脂肪乳为等渗，可经外周静脉输入。。脂肪乳剂的最大用量为2 g／(kg·d)。 ??? 3．复方氨基酸按人体合理模式配置的结晶、左旋氨基酸溶液，符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。 4．电解质肠外营养需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷等，。??? 5．维生素有水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。1支注射液含量为正常人体每天所需量。 ??? 6．微量元素复方注射制剂，含人体锌、铜、铁、碘、锰等多种微量元素，1支为正常人体所需量。 ?? (二)全营养混合液 ??? 将各种肠外营养素在体外先混合在三升袋中，再经静脉输入的方式称为全营养混合液。优点是：同时输入体内各种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合后可稀释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。混合后脂肪剂单位时间内输入量大大低于单瓶输注，可避免因脂肪乳输注过快导致的副作用。 ??? 配置溶液时应严格按照操作规程，无菌配置，专人负责。根据病情和生化检查，酌情添加各种电解质溶液。机体无水溶性维生素储备，肠外营养时应补充复方水溶性维生素；短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食时间超过2～3周者才予以补充。溶液中加适量正规胰岛素(胰岛素：葡萄糖=1 u：8～10 g)。 (三)肠外营养的输入途径 经外周静脉的肠外营养途径 适应证：①短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。 优缺点：该方法简便易行，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。 2.经中心静脉的肠外营养途径 （1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。 （2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。（PICC）：贵要静脉、易置入，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。 并发症 1．?????机械性并发症 ????机械性并发症常与静脉导管有关，其中大多数发生在中心静脉放置导管过程中，也有少数是长期应用、导管护理不当或拔管操作所致。? 1.1???气胸?? ????????此并发症多与中心静脉置管有关，锁骨下静脉穿刺置管时损伤胸膜肺尖可引起气胸，常发生在瘦弱、营养不良患者，因为机体皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，当置管时患者体位不当或穿刺方向不正确，就极有可能刺破胸膜而发生气胸。当壁层胸膜被刺破时，患者常感觉剧烈胸痛或咳嗽，此时应即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点。如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,，肺压缩＜20%可在数日内自行吸收，常可不予以处理。重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管予以引流。 1.2?空气栓塞?? ???????????????空气栓塞可发生在置管、输液及拔管过程中。置管时，当穿刺针已进入静脉，卸下注射器准备插管时，容易进入空气。此外，输液过程中、更换输液瓶及拔管时均可发生空气栓塞。一旦发生，后果十分严重。大量进入后患者