方法比较 全髋置换与静脉血栓栓塞(二)学习.docVIP

全髋置换与静脉血栓栓塞(二)唐三元 王旭生 王素伟(上期连载文章刊登于2001年第8卷第7期702页) 5 预防方法5．1 力学方法5．1．1 周期性充气压力 周期性充气压力(IntermittentPneumatic Compression，IPC)是一种序贯地从踝、小腿至大腿加压的装置，其预防DVT有2种机制：(1)通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，由于为周期性加压、减压的机械作用产生博动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，防止血栓形成。(2)其能增加纤溶系统的活性，无论正常人或有静脉血栓的患者，使用后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制可能是由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子—1(plasminogen activator inhibitor-1 PAI—1)，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissue plasminogen activator，tPA)的活性增加所致[22]。Flam等[23]报道的研究显示，使用及大腿长IPC能使下肢静脉排血量增加23％，血流速度增加(77土35)％，在充气加压期间血流速度有短暂时间为零，提示静脉完全排空。Jacobs等[24]研究则显示，使用IPC后血中纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原降解产物显著增加，复合物也显著增加，而优球蛋白溶解时间明显缩短，PAI—1也减少，股静脉血流量明显增加，停用后上述结果迅速回复到原来水平。许多学者在临床研究中使用IPC发现整个DVT明显减少[2，3，25]但一些学者发现其对远端DVT减少明显，而近端DVT发生率则代偿性增加[2，19]。总之，IPC具有操作简单、而无其他并发症(如出血)，在单用或配合其他方法时是一种有效的DVT预防方法。5．1．2 其他方法 象加强早期锻炼、静脉足底泵(脉冲系统)、弹力(压力)裤均有学者报道用于降低DVT发生率。但在单独使用下作用不显著，往往是配合IPC或其他化学(或称药理学)方法使用以达到效果[2，3，19，24，25]。5．2 化学方法 目前在使用预防的状况下，在THR后致命PE发生率仅在0．1％一0．2％之间[1，2，19，26—28]，这是相当低的，而由于化学(或称药理学)方法容易导致出血并发症，严重时可导致死亡，故在应用此类药物时必须评估其产生的危害和益处。一般认为严重(或称主要)出血定义为：引起死亡、器官内出血或需再次手术者[2]。目前应用的方法较多，现就几种主要的化学方法介绍如下。5．2．1 阿斯匹林 阿斯匹林在美国20世纪80年代中期制定的预防血栓推荐药物中并不包括，而是近年来逐渐开始使用的，其最大的优点是经济、使用方便(口服，无需监测)而又较安全(出血并发症轻且少)，较小剂量即可达到作用(100mg／d)。Sarmiento等[27]在1492例THR后应用阿斯匹林预防，结果致命PE发生2例(0．13％)，非致命PE有14例(0．94％)，DVT形成于15例(1．01％)，无主要出并血发症。而Westrich报道[28]2592例THR后应用阿斯匹林预防，并联合使用硬膜外麻醉，发现术后DVT为10％，PE为1％，致命PE仅为0．04％，亦无明显出血并发症。5．2．2 华法令 华法令(Warfarin)由于阻止Vk在肝脏的传播，因此抑制了依赖Vk的凝血因子II、VII、IX、X的产生，从而达到顶防血栓形成的目的。在北美华法令是使用最普及的预防方法，使用时需要监测凝血酶原时间，有的学者推荐对比值为1．3—1．5倍，也有不少学者主张按国际标准(2．0—2．5)。Amstutz等报告2595例THR后接受华法令预防的结果，无致命PE发生，仅0．2％(6例)认为为非致命PE，有1％的主要出血并发症[1—3]。Westrich[28]在一组病例中亦发现整个DVT发生率为10．3％，后期有症状的PE为0．44％，Freedman等[1]在最近的一篇文献荟萃分析中发现：近端DVT发生率华法令最低(6．3％)，其次为低分子肝素(7．7％)，而在PE的发生率上华法令为0．16％，周期性充气压力为0．26％，低分子肝素为0．36％，华法令仍然最低，致命PE 3种间则无显著不同，而出血并发症华发令较低分子肝素为少。其结论：在有效性和安全性上最好的预防方法是华法令，其次为周期性充气加压和低分子肝素。华法令具有使用方便(口服)、费用较低的优点，但需要监测凝血酶原时间，以至于患者必需停留在医院一段时间，另外有一些配伍禁忌，如使用华法令同时合用非甾体类抗炎药物的危险[3]。5．2．3 低分子肝素 低分子肝素是通过化学方法或酶从普通肝素解聚得来，分子量为992．1—9921．0u(平均4464．45u)，与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血