输尿管镜气压弹道碎石术后重症感染的原因分析及护理.docVIP

输尿管镜气压弹道碎石术后重症感染的原因分析及护理 　　【关键词】 气压弹道碎石术;输尿管结石;重症感染 　　文章编号:1003-1383(2009)05-0636-02 　　中图分类号:R 691.4047文献标识码:B 　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.074 　　 　　重症感染是腔内泌尿外科手术的严重并发症之一,我院于2007年1月至2008年12月,共进行经输尿管气压弹道碎石术近200例,疗效较为满意,但有4例患者并发感染性休克,发生率约2%。现将术后感染的原因分析与护理体会总结如下。 　　临床资料 　　1.一般资料 本组4例,男3例,女1例,年龄25～70岁,平均48岁。双侧输尿管结石3例,单纯右侧输尿管结石1例。结石直径0.7～2.2 cm。术前尿常规白细胞(0～1600)个/μl,中段尿细菌培养和药敏试验阳性3例,其中2例为大肠埃希菌,1例为近平滑念珠菌。术前血常规白细胞(7.95～13.8)×109/L,应用喹诺酮类抗生素抗感染5～7天,平均5.75天。4例患者均行输尿管镜气压弹道碎石术,术后患侧留置双J管,常规行抗感染对症支持治疗,术后30 min～6 h均出现寒战高热,体温高达39.5℃～40.2℃,血压114次/min,神志淡漠2例,烦躁不安2例,临床诊断为感染性休克。细菌培养结果:大肠埃希菌2例,白色假丝酵母菌1例,无菌生长1例。 　　2.治疗方法 ①一般紧急处理:采取休克体位,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,予面罩吸氧,氧浓度40%～50%,氧流量6～8 L/min。同时迅速建立两条以上静脉通路,一条用微量泵调整药液达到控制血压的目的,另一条用来补充血容量监测循环功能。对于烦躁的患者,应加床旁护栏以防坠床,必要时,四肢以约束带固定于床旁,避免患者将输液管道或引流管等拔出。②综合治疗:使用多巴胺维持正常血压,除1例要加用间羟胺联合用药外,血压均维持在正常范围;经充分扩容后仍依赖血管活性药物维持血压的患者应用糖皮质激素;及时补充血容量,按血气分析调整好酸碱平衡;寒战或烦躁患者适当使用镇静剂,高热患者予物理降温,必要时药物降温。 　　3.结果 经抗休克抗感染等综合治疗和护理后,复查血、尿常规正常,尿细菌培养阴性,住院时间10～23天,平均15天。4例均治愈出院,术后随访6个月均无复发。 　　 　　护理措施 　　1.感染原因分析 造成感染的原因很多,笔者认为主要有以下几个方面因素[1]:①术前尿路感染未控制即进行手术。本组患者都有不同程度的上尿路梗阻并伴有感染,在感染未完全控制时即进行手术,而术中未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格,器械、损伤者、手术野带入病原菌造成医源性感染。②术中损伤输尿管黏膜甚至穿孔,破坏了生理屏障造成尿外渗、感染。本组1例患者术后出现腹部疼痛,考虑为尿外渗所致。③术中液体灌注压力过高,导致返流性感染。④术后引流不畅,尿路梗阻。 　　2.心理护理 输尿管镜气压弹道碎石术是一项新技术,加上患者术后出现寒战、高热现象,患者及家属会产生不同程度的紧张、恐惧等负性情绪。针对患者的不同心理反应,护理人员应以真诚的态度与他们沟通,给予有效的心理疏导,向患者介绍手术的医师,手术的准备情况、预后等,以帮助患者对手术有一定的了解,解除患者的负性情绪。术前、术后予针对性的护理可提高患者对术后并发症的预见能力,促进患者康复。 　　3.术后密切观察病情变化 术后采用多参数心电监护仪监测生命体征,护理人员应注意患者神志的变化,密切观察体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度,准确记录24 h尿量。如患者出现下列症状,要警惕感染性休克的发生:①体温骤升或骤降,突然出现寒战高热,体温达到38.5～40℃,口唇肢端发绀,或大汗淋漓体温不升者;②神志改变,出现迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡、大小便失禁等;③皮肤与甲皱微循环的改变:皮肤苍白、湿冷发绀或出现花斑,肢端与躯干皮温差增大,可见甲皱毛细血管襻数减少,往往痉挛、缩短、呈现断线状,血流迟缓失去均匀性;④血压低于80/50 mmHg或原有高血压者下降20%或下降20 mmHg,脉压30 mmHg,心率快,有心律紊乱的征象;⑤尿量减少;⑥血乳酸升高[2]。 　　4.合理使用药物 ①抗生素的应用:一般应根据药敏结果来选择抗生素,但在细菌培养结果未明确前可经验性使用广谱抗生素头孢三代(如头孢三嗪),药敏结果出来后应选择敏感抗生素。由于休克常并发肾功能衰竭,应避免使用对肾功能损害的抗生素。②血管活性药物的应用:一般在充分扩容的基础上使用,常用药物为多巴胺,剂量20～40 mg加入5%葡萄糖250 ml液体内。血管活性药物的扩容升压效果与给药速度有关,使用时应注意从低浓度、慢速度开始,并用心电监护仪每5～10分钟测1