高位食管癌颈胸腹三切口根治术64例分析.docVIP

　　高位食管癌颈胸腹三切口根治术64例分析 【关键词】 高位食管癌 【摘要】 目的 总结 高位食管癌颈胸腹三切口根治术经验。 方法 对59例高位食管癌患者施行颈胸腹三切口食管癌根治术，术中开胸游离食管和肿瘤，开腹游离胃并扩大贲门，左颈部行食管胃吻合，术中常规幽门成形。结果 全组住院期间无死亡。9例发生颈部吻合口漏，经引流换药等 治疗 痊愈；未出现胸部并发症。5例术后5个月~1年死于远处转移并发症，1年存活率91%，3年存活率39.0%（23/59），存活最长者近12年。结论 高位食管癌颈胸腹三切口根治性切除术是一种安全有效的方法。 　　【关键词】 高位食管癌；三切口；吻合术；幽门成形 　　我院1990年1月~2004年12月共收治高位食管癌患者64例，59例施行颈、胸、腹三切口食管癌根治术，5例术中探查肿瘤不能切除，行胃造瘘术或食管胃转流吻合术。全组住院无死亡，出院后均随访1年以上。 　　 1 资料与方法 　　1.1 一般资料 患者64例，男45例，女19例，年龄48~72岁，平均（57±4）岁。肿瘤位于高位胸中段（胸中段上半部分）41例，胸上段10例，颈段13例；肿瘤长度为30~50cm 40例，50~11cm 24例。术前可进半流质饮食30例，可进流质31例，不能进食3例。充分术前准备，术前抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正贫血和低蛋白血症，保护并改善心肺肝肾等重要器官的功能，术前3天行肠道准备。全组根治术59例食管癌切除行胃代食管经颈部吻合术，5例肿瘤经探查不能切除，行胃造瘘术或食管胃转流吻合术等减状姑息手术。 　　1.2 手术方法 气管插管麻醉完毕后，先取左侧卧位，行右后外侧剖胸切口经第5或6肋间进胸探查，切断并结扎奇静脉，游离肿瘤及其上下方食管，上至胸顶，下至膈肌食管裂孔，仔细结扎止血，注意勿损伤气管、主动脉、上腔静脉及颈部血管，59例根治性切除者，同时常规清扫各组淋巴结。5例肿瘤已广泛侵及降主动脉、气管，粘连紧密，难以切除。胸部食管及肿瘤游离完毕，切除肿瘤及上下食管，用带子将上下食管残端相连，关胸，使患者取平卧位。颈段食管癌切除，一般是在胸部手术结束后与开腹游离胃同时进行，取左侧颈部胸锁乳突肌前斜切口，自甲状腺背面椎前筋膜间隙游离出食管及肿瘤，游离食管时应靠近食管，防止损伤左喉返神经及气管膜部，切断食管时至少保留咽下食管 05~10cm，便于吻合。同时胸部手术结束后，取上腹正中切口进腹，游离全胃，充分松解胃幽门处腹膜，避免胃上提后出现幽门成角致幽门梗阻，将膈肌食管裂孔与贲门分离并适当扩大，食管自贲门处切断，缝闭贲门，将与上段食管相连的带子固定于胃底，由左颈部切口将胃从腹部经膈肌食管裂孔、胸腔上提至颈部，在颈部行食管胃底端侧吻合，吻合毕，将颈部软组织与胃壁固定3~4针，以减轻吻合口张力。一层间断吻合43例，吻合器吻合16例。颈部吻合后，胃壁与膈食管裂孔固定3针。所有病例均行幽门成形。常规放置胃管和十二指肠鼻饲管。 　 　2 结果 　　全组住院期间无死亡。5例姑息手术者术后4~13个月死于广泛远处转移；59例食管癌根治术后，9例发生颈部吻合口漏，经引流换药等治疗痊愈，未出现胸部并发症，5例术后5个月~1年死于远处转移并发症，1年存活率91%，3年存活率390%（23/59），存活最长者近12年。 　　 3 讨论 　　3.1 手术适应证 一般认为，对高位食管癌手术选择应从严，手术适应证限定于早期癌瘤，病变长度＜3cm，而且较为低位［1］。我们认为指征应适当放宽，因为开右胸食管显露较好［2］，便于游离肿瘤、食管和清除淋巴结，因此肿瘤长度不应严格受限。只要肿瘤没有严重侵及周围组织和器官以及远处转移，均可考虑手术。本组肿瘤长3~11cm，手术切除率922%，1年治愈率91%。 　　3.2 手术切口选择 高位食管癌手术切口有多种选择［3］，根据多年经验及习惯我们选择右胸、上腹加左颈三切口。自右侧第五或第六肋间进胸，食管和肿瘤显露充分，也便于清除气管叉下淋巴结，同时右胸内可直视胸导管和奇静脉，若肿瘤侵及可一并切出其受累部分。这一切口不切开膈肌，术后呼吸 影响 小。缺点：肿瘤位于主动脉弓平面时，不易区分肿瘤与主动脉界限，强行分离易伤及主动脉壁，另外，胃自膈肌食管裂孔向右胸牵拉时因受肝影响导致幽门成角，为了预防幽门梗阻须做幽门成形术。 　　3.3 吻合口漏 　　3.3.1 预防 术中分离胃时避免伤及胃壁血运，食管胃吻合时保持胃无张力，吻合可靠，防止感染，术后行持续有效的胃肠减压，这是预防吻合口漏的关键。为了减少吻合口漏发生，可采取以下措施：（1）切开十二指肠侧腹膜，松解幽门，既增加了胃管的长度，减轻吻合口张力，又对防止胃上提后幽门成角致术后幽门梗阻起一定作用。（2）吻合后将胃与颈部附近的软组织固定2~3