糖尿病的外科治疗及社区管理.docVIP

　　糖尿病的外科治疗及社区管理 糖尿病的外科治疗及社区管理 　1 背景.L. 　　糖尿病是一种常见的慢性内分泌疾病，严重威胁着人类健康[1]，随着城市化的进展和生活方式的改变，我国糖尿病的发病率呈逐年大幅上升趋势。新近的流行病学调查显示，我国成年人中糖尿病的发病率为9.7%，而糖尿病前期病变发病率为15.5%，据此推算我国糖尿病患者已达9 240万，糖尿病前期患者人数更多达1.48亿，我国已成为全球糖尿病患者最多的国家[2]。糖尿病对社会和经济带来沉重的负担，我国2007年对糖尿病及其并发症的医疗支出高达260亿美元，约占全部医疗支出的16.0%[3]，这些触目惊心的数字警示着我们，对糖尿病的控制亟待改善。然而长期以来，糖尿病一直被视为内科疾病，是不可治愈的，治疗仅以改变生活方式、控制饮食、加强运动、口服降糖药和注射胰岛素为主。内科治疗虽能控制血糖，但对糖尿病并发症的控制并不理想[4]。而糖尿病并发症如糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病心脑血管病变是患者致死致残的主要原因。 　　为此，外科医生为糖尿病的手术治疗进行了不懈的努力和探索，自20世纪60年代以来逐步开展了胰腺移植、胰段移植、胰岛细胞移植等手术来治疗糖尿病，并取得了一定的疗效。通过移植手术不仅能控制血糖而且可避免甚至是逆转糖尿病的并发症，在糖尿病的治疗上具有重要的意义。胰腺移植的指征是1型糖尿病，但95.0%糖尿病患者为2型糖尿病。且由于供体的短缺、手术的复杂、术后长期服用免疫抑制剂及医疗费用昂贵等因素，限制了胰腺移植手术的普遍开展，据报道至2001年10月，全世界仅实施了17 000余例胰腺移植[5]。这些胰腺移植病例数相对于全世界庞大的糖尿病患者人群显得微乎其微。因此寻求新的更有效的糖尿病治疗方法成为临床医师追求的目标。 　　 　　2 采用减重手术治疗2型糖尿病 　　减重手术是一个崭新的外科理念，即把正常器官切割和改动而达到减肥的目的，操作简单，无需供体，而肥胖与糖尿病关系密切，我国糖尿病发病率随体重指数[body mass index， BMI=体重(kg)/身高(m)2]的增高而升高，BMI＜18.5 kg/m2者为4.5%，BMI在18.5～24.9 kg/m2者为7.6%，BMI为25～29.9 kg/m2者为12.8%，BMI＞30 kg/m2者发病率为18.5%[2]。减重手术具有治疗糖尿病的功效是在无意间被发现的。20世纪80年代国外学者对479例肥胖症患者进行了胃肠转流减重手术，其中163例合并血糖异常（101例为2型糖尿病，62例为糖耐量异常），手术后进行了长达10年的随访，发现141例患者的（95.0%）血糖代谢完全恢复正常[6]，迄今为止尚没有发现其他方法能对2型糖尿病达到如此好的治疗效果[7]，这一发现引起了该研究组的高度重视，并首次提出了2型糖尿病是否该纳入外科治疗范畴的问题[8]。由此，减重手术开始逐步登上了糖尿病治疗的历史舞台。系统研究发现肥胖症合并2型糖尿病的患者在施行胃肠短路减重手术后，其不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率大大降低[9]。并且，糖代谢恢复正常往往发生在减重术后短期内，部分患者在术后1周内血糖即恢复正常。研究发现胃肠转流术后1年糖化血红蛋白83.0%恢复正常，99.0%糖耐量恢复正常[10]。巴西学者对BMI为30～35 kg/m2的37例合并2型糖尿病的肥胖患者行腹腔镜胃肠转流减重手术，术后糖尿病得到100.0%的缓解[11]。2004年，Buchwald等对136项相关研究中22 094例接受减肥手术的肥胖症患者进行了荟萃分析，结果显示，在2型糖尿病患者中有76.8％的血糖水平恢复正常，86.0％有显著改善[12]，胃肠转流术后与糖尿病相关的死亡率明显下降[13，14]。在多种减重术式中，目前认为胃肠旁路减重手术治疗糖尿病的效果最佳。但2007年韩国学者报道腹腔镜袖状胃切除术治疗重度肥胖术后6个月，合 并的2型糖尿病得到了100.0%的缓解[15]。另有学者进行了前瞻性研究，发现重度肥胖(BMI＞40 kg/m2)合并糖尿病患者行袖状胃切除后糖尿病的缓解率与胃肠转流减重手术相当，均为84.6%[16]。 　　上述研究的对象均为肥胖合并2型糖尿病的患者，那么减重手术是否适用于伴有2型糖尿病的轻度肥胖患者或体重正常的2型糖尿病患者呢？DePaula等研究发现39例BMI＜35 kg/m2 (平均30.1 kg/m2)的2型糖尿病.L.患者减重术后7个月，86.9%的患者获得了满意的血糖控制，13.1%的患者糖尿病症状明显改善，所有患者术后均不再需要胰岛素治疗[17]。该课题组又对69例BMI为21～29 kg/m2的2型糖尿病患者实施了腹腔镜下节段回肠插入近端十