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111病历质量监控管理制度
苍溪县第二人民医院
病历质量监控管理制度病历书写基本要求
各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。二级考核制度
（一）、考核目的
为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。
（二）、考核标准
以住院病历质量检查评分表为标准。
（三）、二级考核一级质控：本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按省住院病历质量检查评分表的要求书写。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足及时修改。各级医签字必须履行职责，不流于形式各科室必须对当月出院的全部病历进行抽查本科月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并记录。级质控：主要由落实执行，包括：由对各上月出院归档病历进行随机抽查科室归档病每将考评分析意见和整改意见汇总反馈。专项检查：由医科组织相关人员每月对各病历进行，重点为、首次病程录、三级查房记录、危重病情记录、各类谈话记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其抗生素合理使用）、检查结果分析、各级医修改情况。发现问题及时反馈，限期整改。定向监：由医科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监。
医务科
苍溪县第二人民医院
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