腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识.PDFVIP

中国实用外科杂志 2017年4月 第37 卷 第4期 ·415 · 指南与共识 DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.04.24 腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组 中图分类号：R6 文献标志码：A 【关键词】 腹腔镜；结直肠；手术入路 Keywords laparoscopy;colorectum;surgicalapproach 腹腔镜结直肠手术在我国开展已20余年，其结直肠解 系膜的游离。 剖标志、手术层面等关键技术均得以确立，手术技术渐趋 1.2 中间入路腹腔镜左半结肠手术 从左半结肠系膜血 成熟，淋巴结清扫和消化道重建术式已规范化，并得到广 管根部开始解剖（图5），由内向外游离系膜和左半结肠（图 泛认同。选择合适的手术入路对规范淋巴结清扫范围、寻 6）。 找正确解剖平面以及减少术中并发症同样具有重要意 1.3 中间入路腹腔镜乙状结肠、直肠手术 从肠系膜下血 义。各种手术入路的选择可能受疾病特点、解剖条件、术 管根部或其分支开始解剖（图7），由内向外游离乙状结肠 者习惯等多种因素的影响。从初期借鉴传统手术的外侧 系膜和乙状结肠。直肠手术还须游离直肠及其系膜。 入路，到渐趋认同的中间入路，以及经肛、经尾侧入路、头 1.4 中间入路的优势与不足 侧中间入路等各种新型手术入路也受到临床关注。中华 1.4.1 腹腔镜右半结肠手术中间入路 （1）可充分利用侧 医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内部分 腹膜和胃结肠韧带的牵拉作用，便于手术区域组织的显露 ［1］ 专家编写本共识，旨在总结腹腔镜结直肠手术中各种手术 和操作。（2）可清扫更多的淋巴结 。（3）翻页式完全中间入 入路的手术方式、技术要点以及各自的优势与不足，以期 路符合“从内侧到外侧”和“先处理血管根部”的原则。（4） 使腹腔镜结直肠手术的入路选择更趋规范化、合理化。 寻找横结肠后间隙以及自胰头部表面向上方分离的“爬坡 ［2］ 过程”是其技术难点 。 1 中间入路 1.4.2 腹腔镜左半结肠手术中间入路 中间入路左半结肠 中间入路目前应用最为广泛，可适用于绝大多数的腹 切除术的优势同右半结肠，且更利于对左侧输尿管解剖层 腔镜结直肠手术。 次的辨别。 1.1 中间入路腹腔镜右半结肠手术 从右半结肠系膜血 1.4.3 腹腔镜直乙结肠中间入路 优势同左半结肠中间入 管根部开始解剖，由内向外游离系膜和右半结肠。可分为 路。对部分病例如肥胖病例，在游离肠系膜下动脉(IMA)根 完全中间入路、联合中间入路和“翻页式”中间入路。 部时小肠及其肥厚的系膜可能会影响视野。并会影响对 1.1.1 完全中间入路 以回结肠血管解剖投影为起点（图 肠系膜下静脉的解剖。并对第3站淋巴结有效清扫造成困 1），沿肠系膜上静脉为主线解剖血管；寻找进入横结肠后 难。左结肠动脉与肠系膜下静脉关系辨认不清。 间隙，侧方拓展至右结肠后间隙。操作中，自下而上解剖 至结肠中血管与胃结肠干，由横结肠后间隙拓展进入系膜 2 外侧入路 间隙，解剖至胰腺下缘（图2）。 适用于绝大部分腹腔镜结直肠手术。尤其对于部分肥 1.1.2 联合中间入路 在中间入路的基础上，切开胃结肠 胖病人或者结肠系膜较厚、充血水肿甚至存在血管变异病 韧带进入系膜间隙，自上而下解剖结肠中血管与胃结肠干 人，行中间入路时解剖标志识别难度大，或中间入路区域 （图3），上下联合解剖至胰腺下缘。 内有严重粘连而无