臨床醫學概論.docVIP

九十六學年度第一學期 授課老師：林朝順老師 九十六年九月 臨床醫學概論 授課大綱 上課對象：營養系三 上課地點：民生學院 教室 時間：每週二 13:40-15:30 週次 月 日 課程進度及綱要: 講師 ㄧ 9 18 臨床病歷結構說明 閱讀病歷的工具書及網站 林朝順 二 9 25 中秋節 放假一天 林朝順 三 10 2 身體檢查的描述與意義 林朝順 四 10 9 特殊檢驗介紹 林朝順 五 10 16 口頭報告示範 馬漢平 六 10 23 病例：1. Mucormycosis 2.胃腫瘤 馬漢平 七 10 31 病例：3.低血糖 4.多尿 林秋梅 八 11 6 專題演講：營養師在醫院的角色 曾筱晴 九 11 13 期中考 林朝順 十 11 20 病例：5.乳促素瘤 6.嗜鉻細胞瘤 林朝順 十ㄧ 11 27 病例：7.眼內炎 8.系統性紅斑狼瘡併抗磷酯症候群 林朝順 十二 12 4 病例：9.阻塞性細支氣管炎合併器質化肺炎 10.胰臟炎 馬漢平 十三 12 11 病例：11.傳染性單核球過多症 12.急性病毒性E型肝炎 林朝順 十四 12 18 病例：13.泌尿道結核 14.腎上腺功能不足 林朝順 十五 12 25 聖誕節 放假一天 十六 97/1 1 開國紀念日 放假一天 十七 1 8 專題演講：中醫美容 林秋梅 十八 1 15 期末考 林朝順 目錄 一、病歷結構 1 二、英文住院病歷樣本 3 七、Mucormycosis (8/1~8/15) 8 八、胃腫瘤 (9/1~9/15) 10 九、低血糖 (12/16~12/31) 13 十、多尿 (1/16~1/31) 16 十一、乳促素瘤 (2/1~2/15) 18 十二、嗜鉻細胞瘤 (3/16~3/31) 21 十三、眼內炎 (5/1~5/15) 25 十四、系統性紅斑狼瘡併抗磷酯症候群(6/1~6/15) 28 十五、阻塞性細支氣管炎合併器質化肺炎 (7/1~7/15) 33 十六、胰臟炎（7/1） 37 十七、傳染性單核球過多症（5/16） 40 十八、急性病毒性E型肝炎（5/1） 43 十九、泌尿道結核（4/1） 46 二十、腎上腺功能不足（3/16） 50 附錄一、期末測驗試題樣本 52 附錄二、臨床醫學概論口頭及書面報告之進行方式 54 (資料出處: .tw/ ) 一、病歷結構 病歷的格式每家醫院皆有制訂，形式或有不同但寫作原則及要點一致，說明如下： 一、 門、急診部份（概分初診及複診）： (一) 初診病歷： 初診病人的病歷應按照S.O.A.P原則書寫。 1. S（Subjective Data）：自覺徵候，包括病人主訴、症狀及發病時間、現在病史及個人史。 2. O（Objective Data）：醫師檢查發現，包括診察發現及各種檢查報告。 3. A（Assessment）：診斷評估，包括診斷（Diagnosis）或臆斷（Impression）。 4. P（Plan）：治療或檢查計劃，包括各種處置、檢查、醫令或處方。 (二) 複診病歷 應記錄病人之主訴及各種理學檢查之重要項目，看診時檢查結果若已知曉，應記錄於病歷上，若病人久未來看診，或未看過本科，則應視同初診病歷詳實記載。 (三) 急診病歷 必須要有SOAP之實際的記錄內容（其內容比照初診病歷書寫），於病人處理後，應有追蹤記錄，離院時應有離院狀況記錄；任何處置需有詳細時間記錄。 (四) 用藥必須與所記錄之病情與診斷相符合，劑量亦需註明。 (五) 避免處方之外一切空白。 (六) 記錄之字跡必須清晰可辨，處方完後住院醫師級以上必須簽名及蓋章。 二、 住院部份： (一) 住院病歷首頁（Front sheet）： 應記載病人基本資料、入（出）院日期、診斷、手術、病理診斷及各級醫師之簽名；診斷應以英文或中文全名書寫，不可只用英文縮寫。 (二) 出院病歷摘要： 應包括病人基本資料、入出院日期、入院診斷、出院主要及次要記錄、簡要病史、理學發現、重要實驗室及放射線檢查結果、手術及病理報告、病程及主要治療、重要會診記錄、出院醫囑等；住院醫師完成摘要記錄，應由主治醫師簽名；上述寫作得以打字完成。 (三) 入院記錄（Admission note）：應包括— 1. 前言（General statement）：病人簡介，含年齡、性別、婚姻狀況等。 2. 主訴（Chief complaint）：病人主要問題之簡單陳述，包括duration，且儘可能引用患者本身表達的自覺症狀。 3. 現在病史（Present illness）：應以主訴症狀為中心，再包括相關症狀含生病之期間及部位、特殊症狀以及由疾病所造成其他生理機能